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中华慈善总会GIPAP项目患者申请表(一期)update20101028


填 表 说 明
一、申请表内容填写要求如下:

1.

本表为格列卫病人援助项目确定受助人的依据之一, 病人应逐栏用钢笔或签字笔正楷 认真填写,字迹清楚,不得涂改,不得空缺(若没有填写“无” 。凡填写不符合要求 ) 的,中华慈善总会不予以受理。

2. 3. 4.

本表格个人通讯和信息栏目要填写准确,以便调查核实。 本表所需照片应为蓝色背景一寸证件照,且需民政部门在照片上加盖压缝章。 联系电话需按表格要求填写,必须提供至少一个座机号码。如果本人联系电话栏为公 用电话或亲友电话等,一定要注明。第一、第二联系人栏不得空缺,以保证与申请人 联系的畅通。

5.

家庭经济情况栏目一定要据实填写,不得空缺,个人收入应含低保或特困救济金,如 有不实之处,中华慈善总会将拒绝其申请。

6.

当地民政局意见栏目,由申请人自己前往所属民政局(区,县级)办理,民政局意见 栏目中要写明申请人确为享受城市低保户或农村特困户,需加盖民政局公章,及经办 人签字。

7.

患者直系家属含父母,配偶,子女情况,个人收入必须填写,并有相关单位证明盖章。

二、 邮寄资料

1. 2. 3. 4. 5.

中华慈善总会格列卫患者援助项目患者经济评估申请表原件(1 份) ; 中华慈善总会格列卫患者援助项目受助患者担保书原件(1 份) ; 格列卫全球患者援助项目患者知情同意书原件(1 份) ; 身份证复印件,需加盖当地 派出所户籍章 或出具户 籍证明 (2 份) ; 蓝色背景一寸证件照 1 张

中 华 慈 善 总 会
格列卫病人援助项目 患者经济评估申请表
(一期计划)

患者姓名:

填表日期:

申请声明
本人知晓、同意、并承诺配合中华慈善总会对本人就如 下申报内容所作的调查及核实。 且本人已知晓任何有关以 下内容的不实或隐瞒申报,将导致本人就该援助项目的申请 得不到批准的后果。 如接受援助后,经查实,有任何申报不实或隐瞒,将取 消援助。在每年不定期抽查中如发现经济状况不符者,也将 取消援助。中华慈善总会将追回援助药品,并保留追究法律 责任的权利。 患者必须在户口所在省注册医疗中心申请援助,每月须 本人亲自到选择的注册医疗中心处进行复诊、开具处方,本 人亲自到指定药品发放处领取援助药品,不可代领药。注册 医疗中心一经选定不可再更改。

申请人签字:
(需由患者本人签字)

填表日期:

申请人申请理由个人陈述

申请人签字: 填表说明:本栏目由申请人自行陈述申请理由。 申请人提出的有充分证明的理由将 有助于您申请该项目的援助。

申请人个人履历

申请人签字: 当前单位人事部门证明人签字: 当前单位人事部门证明盖章

填表说明: 本栏目填写申请人学历及详细工作履历,注明单位名称,工作时间,职务(工作履历包括固定工作、 临时工作、个体经营或务农等情况) ,需现所在单位人事部门盖章,无工作单位的需所在街道办事处 或乡政府盖章。

中华慈善总会格列卫病人援助项目申请人经济状况调查表
姓名 民族 联系电话(座机): 低保证号码: 第一联系人姓名: 第二联系人姓名: 何种疾病: 家庭住址 户口所在地 现或原工作单位 地 址及电话 街道办事处或乡、镇 政府名称及地址 家庭是否享 受低保 家庭经 济状况 家庭人口 何年何月享受 低保 个人收入/年 电话 批准低保单位 家庭总收入/年 【】CML 【】GIST 性别 出生日期 身份证号码: 姓名汉语拼音: 联系电话(手机): 与持证人关系: 联系电话: 联系电话: 【】ph+ALL 【】DFSP 邮政编码
与患者的关系: 与患者的关系: 照片 (蓝色/白色背景) (需民政部门在照 片上加盖压缝章)

当地民政局(区、县级)核准是否属于城市低保户或农村特困户(此援助项目为高额慈善援助,将受到国家有关 部门的审计,请如实填写。)

(公章)

经办人签字: 年 月 日

以下部分无需申请人办理 当地省慈善总会意见

(公章) 年 中华慈善总会格列卫病人援助项目管理办公室意见 月 日







患者本人经济情况登记表
姓名: 性别: 年龄:

联系电话:

手机:

工龄:

以下请您填写您当前工作单位的相关信息 未参加工作者请注明现在的情况:

工作单位名称:

工作单位地址:

工作单位电话:

该单位性质:

工作部门及职务:

工作时间:自



月 至





在该单位的年收入(年收入包括工资及奖金两部分) : 本年度月收入: 近一年度年收入: 证明人职务: 事部证明人签字: 日 备注: 1、此援助项目为高额慈善援助,将受到国家有关部门的审计,请如实填写。如有不实或隐瞒,情节严重者将负 法律责任。 2、工作单位性质包括:政府部门、国企、合资企业、独资企业、私企及其他 3、工作情况包括:固定工作、临时工作、个体经营或务农等情况,请详细填写;个体经营请提供营业执照复印 件及近半年的完税证明 4、证明部门盖章:需现所在单位人事部门盖章,无工作单位的需所在街道或乡政府盖章,经办人签字。 证明人(人事部)联系电话: 单位人事部门盖章: 年 月

患者直系家属经济情况登记表
姓名: 座机联系电话: 与患者关系: 手机: 性别: 工龄: 年龄:

以下请您填写当前服务工作的单位 (未参加工作者请注明现在的情况 ): 工作单位名称: 工作单位地址: 工作部门及职务: 工作单位电话: 工作时间:自 年至 年

在该单位的年收入(年收入包括工资及奖金两部分) :本年度月收入: 证明人职务: 人事部证明人签字:

近一年度年收入:

证明人(人事部)联系电话: 人事部门证明盖章

姓名: 联系电话:

与患者关系: 手机:

性别: 工龄:

年龄:

以下请您填写当前服务工作的单位 (未参加工作者请注明现在的情况 ): 工作单位名称: 工作单位地址: 工作部门及职务: 工作单位电话: 工作时间:自 年至 年

在该单位的年收入(年收入包括工资及奖金两部分) :本年度月收入: 证明人职务: 人事部证明人签字: 备注:

近一年度年收入:

证明人(人事部)联系电话: 人事部门证明盖章

1、此援助项目为高额慈善援助,将受到国家有关部门的审计,请如实填写。如有不实或隐瞒,情节严重者将负法律 责任。 2、直系亲属包括父母、配偶、子女。 3、工作情况包括:固定工作、临时工作、个体经营或务农等情况,请详细填写;个体经营请提供营业执照复印件及 近半年的完税证明。 4、证明部门盖章:需现所在单位人事部门盖章,无工作单位的需所在街道或乡政府盖章,经办人签字。 5、此表格如填写不够,可自行复印。

家庭资产自我申报表
申报内容(请逐一填写) : 1、家庭不动产申报: 土地坐落 面积(单位:亩) 权利范围 所有权人

房屋所在地

面积(单位:㎡)

房产证号

所有权人

汽车品牌型号

购买价格

牌照号码

所有人

2、所有或投资企业 企业法人/投资人 企业名称 企业地址 注册资金/投资金额

3、股票、基金、债券申报(总金额 种类 所有人 股数/单位数

元/人民币) 票面价值 总价值

申请人签字: 注意事项:1、请逐项填写,如无该项财产,请填写“无” 2、如为申请人、申请人配偶、父母及子女所有,均需填写 3、如栏位不够,请复印填写,请在复印页上签署姓名 4、格列卫患者援助项目为高额慈善援助,将受到国家有关部门的审计。 请如实填写,一经调查有不实或隐瞒,将取消援助。

格列卫全球患者援助项目 患者知情同意书
简介 格列卫全球患者援助项目(以下简称 GIPAP)是由诺华公司推出的援助项目。格列卫是用来治疗慢性髓性白血病 (CML)、PH 阳性的急性淋巴细胞白血病(PH+ALL)、恶性胃肠道间质肿瘤(GIST)的药物以及隆凸性皮肤纤维肉 瘤(DFSP, 年龄要求满 18 周岁或以上)。 诺华公司向中华慈善总会捐赠格列卫药品,由中华慈善总会向符合如下条件的患者提供援助药品: - 中国居民 - 被诊断为患有慢性髓性白血病(CML,年龄要求 3 周岁或以上)、PH 阳性的急性淋巴细胞白血病(PH+ALL,年龄要 求满 18 周岁或以上)或恶性胃肠道间质肿瘤(GIST,年龄要求满 18 周岁或以上)以及隆凸性皮肤纤维肉瘤(DFSP, 年 龄要求满 18 周岁或以上) - 无能力再支付格列卫药品 - 已签署 GIPAP 患者知情同意书 GIPAP 的唯一宗旨是为那些需要格列卫但无法负担治疗费用的患者无偿提供格列卫。它的捐赠范围仅为格列卫药品而不 包括其它形式的治疗或实验室检验等。GIPAP 为符合项目入选条件的患者提供免费格列卫药品,它不是临床试验。 中华慈善总会 中华慈善总会是一个致力于患者援助的非赢利性组织。中华慈善总会特设格列卫患者援助项目管理办公室负责项目的实 施、协调和管理工作,确保满足项目入选条件的患者得到格列卫药品。 中华慈善总会的职责包括: - 负责 GIPAP 在中国的运行和管理 - 接收并审核 GIPAP 入组申请,对患者进行经济评估及再评估 - 为申请患者提供追踪服务 相关申请信息 为评估您是否可以入组 GIPAP,中华慈善总会将审核您的个人信息,如医学诊断和经济状况;项目办有权依据患者的 医学评估及经济评估批准或终止患者的援助;如患者被查出填报虚假之经济评估或违反项目相关规定,项目办有权立 即终止患者的援助 卫生部门要求医生向诺华公司提供有关副反应报告。如果您在服用格列卫过程中出现副反应,您的医生会将此信息通告 诺华公司。 您的个人隐私及身份将受到保护。您的个人信息将仅以个人代码标示。 GIPAP患者的责任和义务 有关 GIPAP 的任何问题,您都可以咨询格列卫患者援助项目管理办公室。 您需提供完整无误的经济状况信息,该信息将被评估以确定您是否符合 GIPAP 入选条件从而得到格列卫药品。 如果您的经济状况发生改变,您需尽快通知格列卫患者援助项目管理办公室。 如果您的联系方式发生改变,您需尽快通知格列卫患者援助项目管理办公室,如在援助过程中发现患者联系方式失效, 格列卫患者援助项目管理办公室将立即停止对该患者的援助。 在接受 GIPAP 援助期间,患者应按项目规定遵医嘱定期进行医学检查。 捐赠的格列卫药品不可以转卖或赠予第三方,一经发现停止供应。 您需将空药盒(包装盒及铝塑板)退还给格列卫患者援助项目管理办公室指定的发药单位。 如您终止治疗,无论任何原因,您或您的家庭成员都需将未曾使用的药品及未曾上交的空包装全部退还给格列卫患者援 助项目管理办公室指定的发药单位。

患者知情同意书,2010 年 10 月 27 日版

格列卫全球患者援助项目 患者知情同意书
(签字页)

注册医生姓名:__________________

医疗中心名称:_________________________

申请患者姓名:__________________

本人特此声明,本人已认真阅读格列卫全球患者援助项目患者知情同意书。作为申请加入该援助项目的患者 和家属,我及其家属同意履行 GIPAP 规定的责任和义务。

患者签字:

日期:

患者家属签字:

日期:

与患者的关系:

儿童或无能力为自己做出医疗决定的患者: (可由法律监护人<父母或法定人员>代签) 我声明,我谨代表 ________________,我已完全知晓GIPAP的相关规定。

签字:

日期:

患者知情同意书,2010 年 10 月 27 日版

中华慈善总会格列卫患者援助项目 受助患者担保书

中华慈善总会格列卫患者援助项目管理办公室:

受助人单位(或街道、乡政府) 者援助项目受助人 担保人。

愿为中华慈善总会格列卫患

担保人已全文认真阅读了中华慈善总会格列卫患者援助项目 《患者告知书》 、 《患者知情同意书》 ,完全知晓《患者告知书》《患者知情同意书》中所涉及的 、 受助人必须遵守的义务和承担的责任。同时,担保人已明确地被告知中华慈善总 会格列卫患者援助项目的援助药品为公益慈善物资, 将受到国家相关政府部门的 严格审计和监管。

担保人保证受助人

严格遵守中华慈善总会格列卫患者援助项

目的规定接受援助药品,只用于受助人本人遵医嘱治疗疾病服用,不将获赠的药 品非法转卖或赠予他人。保证受助人因任何原因停止服用援助药品时,患者或家 属将剩余药品及用过的空包装(空盒、空铝塑板)及时退还中华慈善总会格列卫 患者援助项目管理办公室。

担保人将在被保人受助期间,承担教育、监管的责任,如发生被担保人违反 规定,中华慈善总会将永久取消被担保人接受该项目援助的资格。

担保单位负责人签字: 签字人职务: 联系电话:

担保单位盖章

签字盖章日期:

2011 年 6 月 1 日版


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