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范桥柏寿养老院入住申请表


范桥柏寿养老院入住申请表

老人姓名 家庭住址 身体状况 申请事由 承担 责任 亲属 姓名

性别

年龄

关系

住址或工作单位

电话

责任承担家属声明

意见

我(们)已明白入住协议规定,并愿意承担______入住养老院期间的 全部费用及责任。 签字(盖章) :


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