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主要诊断选择分析



《国际疾病分类》中主要情况的选择 主要情况选择的目的是为了对主要疾病的诊断进行正确编码和统计,在出院病历中 往往列出了病人情况的诸多诊断证明, 按照世界卫生组织 (W H O) 对单一原因分析的要求, 需要选择和编码的情况就是经过治疗或检查的重要情况。 倘若主要情况选择得不正确, 就直 接关系到医疗统计报表准确程度和临床提供病案资料数据质量的准确程度。 因此, 主要情况 的选择是进行疾病分类的基础。 1. 主要情况的确定 以往,在我国医院的病案首页中,均设有门诊、入院及出院诊断的栏目,并要求填 写清楚。但在每一栏目的诊断填写上却无统一规定,以致形成多种情况存在。有的以主要疾 病情况写在第一位,有的按医院及个人的习惯,有的按疾病发展过程依次书写,有的则先戴 帽而后写具体情况。由于填写顺序上的不统一,便影响到统计数据的准确性,而目前我们所 使用的全国统一病案首页中,? 根据 ICD-10 的要求提出在出院诊断一栏中必须依主次顺序 填写。 主要情况的确定,应由临床医师根据本次出院病人的诊断选出对健康危害最大,花 费医疗精力最多的疾病来确定并填写在病历首页出院诊断的第一位上。 也就是说, 它是根据 入院主要求治的原因、 治疗中需要解决的主要矛盾, 医疗费用主要开销方面以及影响治疗结 果好坏的主因来确定的,因此,它根据入院的科别和治疗的主要目的不同而异。 例如,一位患风湿性心脏病的妇女,在妇科接受了人工流产,对她的第一诊断就是:早 期性完全性人工流产,而不应诊断为风湿性心脏病,因为对于这位患者,这次来院的目的是 行人工流产术。当然如果这位患者在行人工流产术后并发了心衰,经过抢救,甚至发生了死 亡,主要情况诊断就发生了质的变化,应改为风心病心衰,而不是人工流产,因此 ICD-10 要求“只要可能,用于列表的主要诊断、症状和问题的选择,都应由责任医生或者其他医疗 保健专业人员去做” ,由医生来确定主要情况。 2. 编码人员确定主要情况的责任 主要情况虽由临床医生确定, 但作为编码人员不能不假思索地把第一位诊断就视为主要 情况,如果这样做,就会在不少地方违背 ICD-10 的原则,做出错误的统计。因此,编码人 员检查临床医师主要情况的选择是否准确,? 发现选择与 ICD-10 原则不相符时,我们应主 动崐与科室医生取得联系,作出修正。 例如:一位产妇,诊断顺序为: 孕 39 周头位 胎膜早破 传统的诊断一般把孕 39 周头位放在第一位,而胎膜早破放第二位,按 ICD-10 规定这里不 能选择头位分娩(编码 O80.0)? ,? 而应选择胎膜早破(编码 O42.9) 。因为头位分娩只是 产式,属于非病,而胎膜早破才是疾病名称。 有些情况,医生选出的主要情况虽然正确,但仍需要编码人员加以具体分类。 例如:(1)贫血 (2)脾大 ICD-10 要求有合并编码时首选合并编码,所以应改为脾大性贫血(编码 D64.8)。 又如:(1)肠梗阻 (2)股疝 在 ICD-10 中也使用合并编码,改诊断为:股疝伴有肠梗阻(编码 K41.3)。 而慢性心肌梗塞形成伴心绞痛在 ICD-10 中要求分开编码, 主要情况为慢性心肌梗塞形成, ? 心绞痛作为补充编码。再如食道静脉曲张出血也是分开编码等等。我们知道要熟知 ICD-10 编码需要 5 年的时间,所以疾病分类人员必须提高自己的医学和编码水平,更正临床诊断, 使其更具有科学性、实用性,以便更好地为医教研职能部门服务。

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3. 主要情况的选择 主要情况的选择应从下面五个方面来确定。 (1) 主要情况应体现主要治疗目的 当单一疾病住院治疗时, 第一诊断也极易确定, 但是在患者有多种疾病又同时做过治疗 时,就要看该患者本次入院的主要目的,应突出治疗的疾病。 例:<1>类风湿性关节炎。 <2>慢性前列腺炎。 <3>老年性白内障。 患者住眼科行白内障摘除术而住院, 虽然其他两种疾病对身体危害也较大, 并也做了相应的 治疗,但不是本次入院的主要目的,因此,应选择“老年性白内障”为主要情况。 (2) 选择危害病人健康最严重、医院花费医疗精力最多的疾病。 例: 〈1〉高血压。 〈2〉冠状动脉硬化性心脏病。 〈3〉急性广泛前壁心肌梗塞。 很明显,急性心肌梗塞是影响健康最严重而且更具体,应作为主要情况。 (3) 疾病诊断应突出疾病具体情况 某些疾病在诊断书写方式上,临床医生往往按某些习惯去写,这种习惯有时会影响 对具体疾病的统计分析,有必要加以纠正。 例: 〈1〉先天性心脏病,室间隔缺损。. 〈2〉风湿性心脏病,二尖瓣狭窄关闭不全。 这里,室间隔缺损本身是“先心病”的具体情况,而“二尖瓣狭窄并关闭不全”又是风 湿性心脏病的具体病变,可以直接写为“先天性室间隔缺损”和“风湿性二尖瓣狭窄并关闭 不全” ,既说明了病因又注明了疾病的具体情况。 (4) 疾病诊断应落实到具体疾病而不用症状 例: 〈1〉血尿。 〈2〉膀胱后壁乳头状瘤。 患者是因膀胱乳头状瘤引起血尿而入院治疗的, 血尿只是临床症状, 所以主要情况应选 择膀胱后壁乳头状瘤。 (5)诊断书写应尽量确切具体 例: 〈1〉冠状动脉粥样硬化性心脏病。 〈2〉心绞痛。 应以心绞痛为主要情况,因心绞痛比冠心病更为确切。 4. 根本死亡原因与主要情况的关系 “根本死亡原因“是在 ICD-10 修订会议中提出的,为的是在基础制表中选用死因的 步骤和名称一致。以前,对这种被选用的原因有各式不同的记述,如: “死亡原因”“原始 、 死亡原因”“主要死亡原因”“基本死亡原因”等概念混乱,造成统计结果各异。如有的医 、 、 生将风心病、 冠心病的死因归结到心力衰竭上, 这就是医生对 “基本死因” 概念模糊的表现。 医院一般以病人的疾病分类为主,对于死亡病人的死亡原因分类不够重视,在选择 时往往把二者混为一谈, 选择根本死亡原因除按国际疾病分类的选择 “是引起直接导致死亡 的一系列病态事件的那个疾病或损伤,或者造成致命损伤的事故或暴力的情况”规定外,确 定根本死因还应从因果关系着手,以病因为主要依据,这是从防止死亡的观点出发,重点在 于中断病变连锁或针对某个环节着手治疗,这就与我国曾用的死亡分类方法有很大区别, ICD-10 还规定,疾病分类中“原发病不一定是统计的疾病” ,要根据主要情况的选择规定选 择对身体危害较严重、 花费医疗精力最多的疾病或选择疾病发展过程中最后的疾病诊断。 如

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同是因前列腺肥大引发尿潴留导致尿毒症的患者,一个死亡,根本死因应选“前列腺肥大” , 另一个好转出院主要情况则选“尿毒症” 。这种死亡证明书的诊断顺序与现行临床诊断的习 惯不同, 我们可以借鉴死亡原因证明诊断顺序来变革当前诊断的顺序, 这需要病案管理人员 和临床医生共同努力来完成。 综上所述,主要情况的正确选择关系到疾病统计资料形成的准确性、科学性。这就 要求编码人员不断加强业务学习, 不能仅仅局限于熟练掌握编码原则和方法, 而应在这个基 础上与临床医生同步学习,共同选择好主要情况。

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