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病案首页主要诊断的选择


“疾病分类与首页信息质量” 专题培训

主要诊断的选择

主要诊断选择的意义
1、卫生部----数据进行流行病学研究、交流
2、医院方面----管理意义,数据检索、分析、统 计上报 3、DRGs付费 4、医院评审

DRGs付费
DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为 (疾病)诊断相关分类, 它根据病人的年龄、 性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾 病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把 病人分入500-600 个诊断相关组,然后决定应 该 给 医 院 多 少 补 偿 。

DRGs付费
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DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高,因 为在DRGs分组中,主要诊断是分组的最基础数据。 主要诊断选择的正确与否,直接影响到DRGs分组结 果,继而对医院绩效评估造成很大影响 同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组 每一个诊断和手术、操作都会转化成一个国际通用的 ICD编码,作为DRGs分组的主要依据。

DRGs对于医师的要求
主要诊断及主要手术、操作----选择正确

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其他诊断及手术、操作----填全

为什么首页诊疗信息重要
例一 - 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 - DRG F60B 价格2900 例二 - 主要诊断I21.1 心肌梗塞 - 其他诊断 肺炎、心衰、败血症 - DRG F60A 价格4400 例三 - 主要诊断I21.1 心肌梗塞 - 其他诊断 肺炎、心衰、败血症 - 操作PCI术,心脏导管 - DRG F24A 价格7800 - 额外的机械通气10天,总价格18300

案例分析
例一 入院诊断:先兆早产 出院诊断:孕31周未临产 编码分析:从出院诊断来判断,该产妇此次入院 不算病人,因为它的编码为Z34.900,但临床 给与了先兆早产的对症处理,症状消失予以出 院,编码员认为出院诊断应为孕31周先兆早产。

案例分析
例二 主要诊断: 其他诊断:

恶性肿瘤放射治疗 左上腭恶性肿瘤累及左上颌骨 良性阵发性眩晕 分泌性中耳炎等 手术及操作名称:左上腭肿物切除术(三级)、 人工组织补片植入术、 左上颌骨次全切除术(三级)、 腭部病灶扩大切除术(三级)、 三叉神经撕脱术、 牙龈翻瓣术

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该病人主因发现腭部肿物2月余入我院口腔科, 于2014年10月15日在全麻下行“左上腭肿物 切除术+人工组织补片植入术”,术后大病理 结果回报:(左侧上腭)腺样囊性癌,侵及涎 腺,经市口腔医院病理科专家会诊后明确为腺 样囊性癌,又于2014年10月28日在全麻下行 “左上颌骨次全切除术+腭部病灶扩大切除术+ 三叉神经撕脱术+牙龈翻瓣术”,术后为行放 化疗转入血液肿瘤科,出院主要诊断为:恶性 肿瘤放射治疗。

编码分析
编码员认为,该主要诊断涉及到三个主要诊断 选择原则:
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主要诊断一般应该是 对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多 住院时间最长。

编码分析
一般情况下,有手术治疗的患者的主要诊断 要与主要手术治疗的疾病相一致。
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当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发 部位或继发部位),并做术前、术后放化疗时应 以恶性肿瘤为主要诊断。
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编码分析
恶性肿瘤放射治疗编码为Z51.002,Z编码的含 义是——影响健康状态和与保健机构接触的因 素,显然和实际病情是不相符的,因此编码员 将该病历的主要诊断调整为左上腭恶性肿瘤, 将恶性肿瘤放射治疗归入其他诊断。

涉及到恶性肿瘤放、化疗的诊断要求
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如果是第一次在我院住院,无论是在我院还是 在外院查出恶性肿瘤并做放化疗的,以恶性肿 瘤为出院主要诊断,放化疗为其他诊断。
如果之前因为恶性肿瘤已在我院住过院,此次 为了放化疗而入院的,就要以放化疗为主要诊 断。

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案例分析
例三 主要诊断:多脏器功能衰竭 其他诊断:胃潴留 肾癌晚期 肺继发恶性肿瘤 胸 膜继发恶性肿瘤等 手术及操作名称:左侧胸腔穿刺置管引流术 锁 骨下静脉穿刺置管术 胃十二指肠吻合口支架 植入术

编码分析
该患者1992年行胃大部切除术,肾癌病史1年,本次 入院因肾癌晚期,予以对症支持治疗并临终关怀,病 情进展,出现多脏器功能衰竭,临床死亡。直接死亡 原因:肾癌晚期、多脏器功能衰竭。根据病情,主要 诊断应为:肾癌晚期,多脏器功能衰竭不能作为该病 人的出院主要诊断。同时,手术中包括胃十二指肠吻 合口支架植入术,首页中没有找到相关诊断,经查在 胃镜检查报告中有吻合口狭窄,故首页其他诊断中应 增加“吻合口狭窄”这一诊断,如果不写的话,医保 是不会给医院付费的,同时能使首页其他诊断完整, 与手术操作项目前后呼应。

案例分析
例四 主要诊断:胃癌 其他诊断:肝转移瘤、双肺转移瘤 编码分析:既往发现肝癌病史6月,胃癌病史4月。编 码员在编码中发现,病历当中没有任何可以支持肿瘤 诊断的依据和描述,经过与临床医师沟通,得知病人 曾在外院做过病理,显示胃为原发癌病灶,该病理现 在病人手中,与总检医师讨论后按照临床医师的判断 进行编码。凡是出院诊断为恶性肿瘤的,并且是第一 次在我院住院的,病历中一定要有诊断依据。

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