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重视中草药的肝脏毒性


重视中草药的肝脏毒性
目前,人们在临床上以及日常生活中应用中草药的现象非常普 遍。中草药为非处方药,故多数患者并非在医生指导下用药,而且, 通常认为,中草药来源于自然,因而片面地认可其有效性和安全性, 却忽视其存在或潜在的毒性。为此,我们特邀南京军区临床肝病研究 中心陈成伟教授组稿,于 D2~D4 版介绍药物性肝损伤(DILI)的相关 研究,特别是中草药引起的肝损伤情况,希望对读者有所借鉴。 可能导致 DILI 的中草药 越来越多有关中草药潜在的肝脏毒性被报告,它们具有不 同的机制,最受关注的有以下几类。 含吡咯双烷生物碱类 吡咯双烷生物碱存在于许多草药中,如野百合、千里光、 天芥菜、猪屎豆属、巴拉圭茶、狗舌草和紫草科等。中药小柴胡汤、 麻黄和金不换也含有吡咯双烷生物碱,其毒性取决于生物种类、摄取 的剂量和患者对该种生物碱的易感性。 吡咯双烷生物碱的肝脏毒性可在动物实验中被诱导, 并呈剂 量依赖性,还可导致典型的肝窦阻塞综合征(SOS),SOS 以门脉高 压和非肝硬化腹水为特征,临床表现为腹痛、腹水、肝肿大及转氨酶 升高,并常导致肝衰竭。 金不换 金不换含有左旋延胡索乙素,常作为安眠和止痛剂。金不换 具有某些与吡咯双烷生物碱相似的结构,其直接肝脏毒性尚未被证

实。中毒患者的临床表现更接近超敏反应,而不是在吡咯双烷生物碱 肝损伤中出现的典型 SOS,停药后肝脏生化指标恢复正常。 大白屈菜 大白屈菜可引起过敏特异质性急性 DILI。德国学者对 10 例 服用大白屈菜的患者观察 2 年发现,5 例发生 DILI,出现显著胆汁淤 积,但无肝衰竭,8 例出现低滴度的抗核抗体和抗平滑肌抗体。肝活 检提示有小叶内及汇管区炎症合并桥样纤维化,嗜伊红细胞浸润。患 者停药后症状消失,2~6 个月后丙氨酸氨基转移酶(ALT)恢复正常, 1 例患者再用药,急性 DILI 再次发作。 大白屈菜含有 20 多种活性生物碱,其毒性复合物尚未被分 离证实,肝毒性机制也不清楚,且缺少剂量依赖性依据,可能与免疫 反应有关。 麻黄 麻黄常用于减肥和哮喘, 已知不良反应有心悸、 失眠和头痛, 至少有 3 例在服用麻黄制剂后发生急性 DILI 的报告。 石蚕属 石蚕属植物的片剂或药茶开始是作为利胆或杀菌剂被广泛 应用,后被发现有控制体重的作用,故用于减肥。其所致的不良反应 多发生于用药后 2 个月。早在 1985 年,就有报告石蚕属植物与 DILI 有关,至 1997 年已报告 30 例,因而退出法国市场。之后至少有 5 例 较为明确的报告,个别可导致肝功能衰竭,考虑存在免疫学因素。

马兜铃属 马兜铃属植物在传统中医中具有广泛适应证, 但其含有大量 马兜铃酸,肾毒性非常大,这也是致 DILI 的重要原因。停药后,患 者的 DILI 症状和生化检查可恢复正常。 八角莲属 在中国,八角莲属多用于治疗蚊虫叮咬、尖锐湿疣、淋巴 结病和肿瘤。台湾学者报告,5 例患者服用该类草药制剂 30 分钟至 2 小时,出现腹痛,且 ALT 升高。 波希鼠李皮 波希鼠李皮该药物提取自北美太平洋沿岸天然树木的树 皮,其成分复杂,多用于刺激肠道以通便。有报告称,1 例 48 岁男 性患者服用后导致胆汁淤积性肝炎,停药后生化指标恢复正常。 常绿阔叶灌丛 阔叶灌丛叶的成分复杂,含有类黄酮、氨基酸、木聚糖及挥 发油等,广泛应用于上呼吸道感染等的治疗。1992-1994 年,美国食 品与药物管理局(FDA)报告了 18 例与该药相关的疾病,其中包括 13 例肝毒性, 临床表现为服药 3~52 周出现肝功能异常和渐进性黄疸, 多数患者停药后 1~17 周症状缓解。 患者的肝脏损害主要为胆汁淤积性肝炎, 4 例进展为肝硬化, 至少 2 例出现急性肝功能衰竭,须接受肝移植。这 2 例患者服药均超 过 1 年,中毒性蓄积可能对其发病起主要作用。 卡法根

2002 年,世界各地报告 68 例与卡法根相关的 DILI,其中 14 例经英国药物管理机构分类,并得以证实。患者症状通常在用药 后 3~16 周发生,严重者可出现急性肝功能衰竭,6 例须接受肝移植, 3 例死亡,该药现已从英国和很多欧州国家退市。 薄荷类 薄荷类植物通常用于人工流产和诱导月经, 由细胞色素 P450 (CYP)形成中间代谢产物,耗竭谷胱甘肽,从而导致 DILI。胡薄荷 酮是薄荷的主要成分,薄荷呋喃是胡薄荷酮的代谢产物,也有直接肝 细胞毒性。 番泻叶 番泻叶是中药中常用通便药,有学者报告,1 例 26 岁护士 每周服用 2 次番泻叶榨汁,从而引发 DILI。 其他 在中国和日本,小柴胡汤自公元 100 年就开始用于治疗发 热、疲劳和消化不良,在日本还常用于治疗慢性肝炎。小柴胡汤包括 7 种成分:柴胡、半夏、甘草、大枣、人参、黄芪和生姜。 有报告称,患者服药 2 个月后可出现急性肝炎样发作,其中 4 例是因为再次服用而起病。肝活检显示有小叶中央性坏死、微小静 脉脂肪变性、纤维化,少数有胆汁淤积。患者停药 2~6 周后,实验室 检查恢复正常。 小柴胡汤也被用来治疗自身免疫性肝炎,有报告称,1 例 55 岁女性患者,自身免疫性肝炎病史 6 年,服用小柴胡汤 3 周后,抗核

抗体呈强阳性(1∶2560),接受甲泼尼龙治疗后缓解。这表明,该 药可导致潜在的自身免疫性肝炎发生。 此外,还有关于白藓皮、牡丹皮、何首乌、甘草、苍术和黄 药子等中草药导致肝损害的报告。

草药相关肝损伤的临床类型 相关临床表现及病理类型 中草药引起 DILI 的临床病理表现几乎可以涵盖所有已知 的肝脏病理变化(见上表)。症状轻微的患者可能仅出现一过性转氨

酶增高,但也可出现急慢性肝炎、肝脂肪变性、胆汁淤积、肝脏带状 或弥漫性坏死、肝纤维化或硬化、肝静脉闭塞性疾病(现称肝窦阻塞 综合征),严重者甚至发生急性肝功能衰竭,需要接受肝移植。 加强公众教育与监管 人群中普遍存在中草药无害及自然植物无毒的错误观念, 因 此,公众教育至关重要。应告知公众,某些中草药具有药理作用和毒 理作用双重性,甚至其有效成分就是其毒性成分,所以并非所有中草 药都是十分安全的。 要遵照医嘱服用中草药制剂,避免超过规定剂量和长期服 用,不要误将外用药内服,对民间单偏方应采取慎重的态度,以防中 毒,尤其要避免肝病患者应用已经报告的可能损害肝脏的中草药。 此外,加强中草药制剂安全性和毒性的监察也十分重要。对 中草药的采集、加工和炮制过程,应进行质量控制和规范管理。开展 中草药制剂的临床前毒理学实验和随机对照临床试验。 鼓励医生和患 者报告与中草药应用相关的毒性和所致不良反应, 以便进一步明确这 些中草药制剂肝毒性的发病率和流行性。


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