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主要诊断选择的案例解析


医学信息2013年3月第26卷第3期(下半月)Medical

Information.Mar.2013.V01.26.No.3

I赣床孱学l

主要诊断选择的案例解析
丛丽娜‘,鲁杨2
(1.大连医科大学附属第二院病案室,辽宁大连116027;2.首都医科大学燕京医学院,北京101300) 摘要:本文通过5份案例的解析.讨论了在一些疑难情况下主要诊断选择的方法,提出编码工作者要不断加强医学相关专业知识的学习,为即
将到来的疾病诊断相关分CJi(1)P.Gs)奠定良好的基础。, 关键词:主要诊断:编码:诊断相关分组

Analysis of

Me山cal

Records about How to Select the CONG Li—nal,LU Yan92

Main

Diagnosis

f1.The Second A伍liated Hospital of Dalian Medical University,Health Information Department,Dalian 116027,China;
2.The Capital Medical University
Abstract:Th。paper discussed how
to

Yanjing

Medical

College。Beijing

1 0 1 300,China)

select the main diagnosis under difficult cireumstances by

5 records study,proposed that the coders need

strengthen studying related medical knowledge constantly for establishing good basis nf the coming DRGs. Key words:Main diagnosis;C()di“g;DRGs

正确选择主要诊断是相关疾病诊断分组(DRGs)的关键”I。1CD— lO主要诊断选择的总则是在本次医疗事件中.选择对健康危害最严 重、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断 121。除此之外,面对复杂多样的临床情况,还有_卜余条的原则可以遵 循。对于如此之多的选择原则,编码T作者该如何把握,本文将以下 面的5个实际案例进行详细阐述。


双膝切口未见明湿水肿及炎性渗}}{,血培养未见细菌生长。骨穿示” 骨髓相增生活跃”。发热原因考虑与慢淋白有关。建议请血液科会诊 继续给予治疗,但是患者拒绝并要求}{{院。

m院诊断:①双膝骨性关节炎;②慢性淋巴细胞性白血病I期。
患者此次入院是由于膝关节疼痛而来,并且住院期间主要治疗 的也是膝关节病,因此”住院时间最长,花费医疗精力最多(即医疗费 用最高)”的疾病是膝关节病,而按照”对身体健康危害最重”的原则 应该是慢性淋巴细胞性白血病,但在此次住院过程中它主要是作为 伴随疾病进行的陈述,最后通过骨穿查出发热与此病有关时.住院 过程中并没有进行治疗,那么根据主要诊断选择的第3条原则:对已 治疗和未治疗的疾病.选择已治疗的疾病为主要诊断12I,最后确定主 要诊断应为双膝骨性关节炎。 从此份病案我们可以看m,主要诊断的选择原则有多条,我们就 要学会如何判断主要矛盾和次要矛盾,清楚主要诊断的选择是为统 计和管理等T-作服务。总之,做好主要诊断的选择及编码T作就是 为了能够使病案信息更好的为大家所用,方便各个部门做好相关T 作: 1.4案例4患者以”右腹股沟区无痛渐大性肿物2a”为主诉入院。人 院后查无手术禁忌,在全麻下行右股外侧肿物切除术:术中见右股 外侧股四头肌肌肉层内一质地坚硬肿物,界限清楚,有完整包膜。术 后病理叫报:骨外软骨瘤 m院诊断:①右股外侧骨外软骨瘤;②糖尿病。 手术名称:右股外侧肿物切除术 此份病案的主要诊断选择没有问题,主要是讨论一下主要诊断 的疾病编码。我们都知道查找肿瘤编码的步骤,先查找肿瘤的形态 学编码,然后再根据形态学编码中的提示来编码解剖部位码。此份 病案软骨瘤的编码是M9220/0,卷一提示部位编码应在D16里。但是 卷一后面还有一段话,就是”如果遇到检查报告所提及的解剖部位与 提示的部位不符时,应摒弃提示的部位码,而按照报告所提及的部 位来编13I"o此份病案正是如此的典型案例,虽然形态学编码提示的原 发部位是骨,但是手术中所见的原发部位是肌肉层内,并非骨组织, 而且病理已经明确提示为骨外软骨瘤。即为骨组织之外的原发软骨 瘤,所以部位编码应按照”肿瘤一软组织见一结缔组织大腿(股)”来 查找,得到的结果是:D21.2,而不是D16。所以主要诊断的编码为:右 股外侧骨外软骨瘤D2 1.2
M9220/0

l临床资料

1.1案例1患者以”多饮、多尿、多食伴乏力13a余,加重1月余”为 主诉人院,人院诊断为2型糖尿病伴多个并发症。于内分泌科给予 控制血糖等相关对症治疗。住院期间,患者自行回家洗澡时摔倒致 右侧三踝骨折,遂转入骨科行”右三踝骨折切开复位内固定术”,术后 给予对症支持治疗。 f}{院诊断:①右侧三踝骨折;②2型糖尿病;③糖尿病多个并发 症;④高血压3级极高危;⑤阑尾切除术后。 此份病案的主要诊断选择是正确的,虽然患者住院的原因是以 治疗糖尿病及其多个并发症为目的,但是在住院期间由于发生意 外,导致疾病情况发生了变化,”对患者健康危害最大,住院时间最 长,花费医疗精力最多”的疾病变成了右侧三踝骨折,因其在内分泌 科住院6d,在骨科住院16(t.并于骨科接受手术治疗后办理m院:此 份病案选择”右侧三踝骨折”作为主要诊断正符合主要疾病诊断和主 要手术操作相对应的原则。所以主要诊断的选择规则要学会灵活运 用,在情况发生变化的时候要善于抓住主要矛盾,将主要诊断正确 的判断m来。主要诊断:右侧三踝骨折¥82.8
W18.0

1.2案例2患者男性,因头痛、头胀16a余,发现肌酐升高6a余,加 重10d余人院。人院诊断为慢性肾功能不全尿毒症期,患者高血压 病史16a,5a前开始规律透析,2型糖尿病病史7a,胸片示主动脉型 心脏改变。给予2次,d进行腹膜透析,予硝苯地平降压及骨化醇胶 丸对症治疗。 出院诊断:①慢性肾功能不全尿毒症期;②高血压病3级极高 危;③高血压良性小动脉肾硬化;④全心衰;⑤心律失常持续性房 颤;⑥2型糖尿病 此份病案患者患有高血压病史1 6a,并且具备高血压性肾病和 心脏病的改变,现在已经发展到肾功衰竭和心力衰竭的阶段.很容 易想到联合编码:高血压合并肾功能不全及心力衰竭(113.2):但是 此份病案的主要诊断不能给联合编码,因为根据主要诊断选择的原 则:如果m现的临床症状不是病因的常规表现,而是疾病某种严重 的后果,是疾病发展的某个阶段,那么要选择这个重要的l临床表现口I 作为主要诊断,所以此份病案的主要诊断应该是慢性肾功能不全尿 毒症期N18.9。 1.3案例3患者以”双膝肿痛10a,进行性加重伴活动受限2a”为主 诉入院。既往史里提到曾于大连市中心医院诊断为”慢性淋巴细胞n 血病I期”。入院后完善相关检查.双膝x线显示膝关节严重退行性 改变,符合骨性关节炎改变一并于2012年10月17日在全麻下行双 侧人T膝关节表面置换术:术后1w患者m现发热,体温最高38.9℃,
收稿日期:2013—2—10

1.5案例5患者52岁,女,因”突发头痛、头晕,左侧肢体活动无力, 加重伴意识不清2h”为主诉入院。初步诊断:急性脑出血(右基底节 内囊Ⅸ),高血压3级。人院后于急诊行右额颞开颅脑内血肿清除术. 术后患者神志逐渐转清。术后第9d患者进食核桃时发生误吸,经抢 救无效死广: 死产诊断:①气道异物窒息;②急性脑m血(右基底节内囊区); ⑧高JOL压3级极高危。 此份病案如果按照前面所述的主要诊断选择原则,人院的主要 原因及主要治疗的情况,应选择急性脑H;血为主要诊断。但是对于 死产病案,其主诊的选择原则是选择导致患者死亡的主要疾病情

万方数据

况,那么此份病案的主要诊断应为气道异物窒息。死亡病案因为具 有特殊性.其主诊的选择原则与其他病案不同,这里特别强调一下 不要与死广证明书上根本死冈的选择相混淆。死广病案的主要诊断 选择导致患者死f的主要疾病,而不是根本死冈。 上述案例告诫我们编码T作者,多与临床医师进行沟通在我们 日常T作中是非常必要的,同时不断加强各方面々业知识的学习对 于搞好编码T作都是有益处的。
2结论

编码质量的最重要冈素PI,要求编码丁作者和临床医生默契配合.二 者互相学习彼此的专业知识,互相取长补短,争取为我国的医学信息 管理T作树立一个新的里程碑。
参考文献: 11I秦安京.疾病分类编码;住确是诊t,7相关分组(DRGs)的保障….中国病案.
!ltli7,8(7):l(卜11

121曹桂荣.刘爱民医院管理学病隶管理分册Iml第二版北京:人民卫生出版
社,201
1:260

诊断相关分组是我国未来医院管理的必经之路,相比国外先进 医院管理经验,我国已经落后几}‘年,所以作为诊断相关分组的奠 基石,主要诊断的选择1一作任重而道远。编码员的水平、态度是决定

【3l北京协和医院世界卫生组织国际分类-V-族合作中心.疾病和有关健康问题 的国际统计分类第一摹fMl.第二版北京:人民卫生出版社,2008:6. 141刘爱民.北京地区16个病神的疾病与手术分类质量评估U1中华医院管理杂
志.2008.3,3(24)

编辑/申磊

老年急性阑尾炎65例诊治体会
刘影
(扬州洪泉医院,江苏扬州225200) 急性阑尾炎是外科最常见的急腹症,一般情况下易诊断,及时治 疗疗效良好,但冈老年人的生理特点,患急性阑尾炎的表现不典型, 易误诊误治,导致较多的并发症和较高的死产率川,本院2008年1 月~2010年12月,共收治60岁以上的老年急性阑尾炎患者65例,现 就其诊治体会分析如下。
1资料与方法

为53.1%。 3.2老年人急性阑尾炎的诊断老年人急性阑尾炎临床表现不典型, 诊断比较闲难,在临床诊疗过程巾应注意其发病特点,详细询问病史, 检查细致认真,尤其是腹部检查,注意相关疾病鉴别诊断.笔者体会:右 F腹痛或转移性腹痛是诊断老年人急性阑尾炎的主要症状,右下腹 麦氏点附近有一同定压痛点是诊断老年人急性阑尾炎的最重要体 征.辅助检查对老年人急性阑尾炎的诊断具有一定价值:总数及中性 粒细胞计数仍然被认为是有帮助的检查,其高低有助于病情判断.B 超阑尾直径大于等于7ram.伴明@压痛提示急性阑尾炎.能反映j“阑 尾发炎程度和范同,尤其有助于阑尾周嗣脓肿诊断,cT尚可显示阑尾 及周I嗣组织炎症!水肿及脓肿形成. 3.3老年人急性阑尾炎的治疗一日-确诊,应及早手术,不应将老龄 和并存疾病视为手术禁忌证,对有并存症者,在积极改善基础上手 术治疗.手术方法可根据患者的全身情况和术巾病变程度权衡而 定.为确保手术安全和减少术后并发症,术前应充分估计其并存疾 病的程度,与擘科医生协助治疗,选择合适麻醉方式,由有经验的医 ,仁主刀,操作轻柔,减少肠管刺激,尽量缩短手术时间.为此应做好以 下几点:①手术过程巾尽可能减少切El污染,术巾应采取双层保护 腹膜法;关腹前依次用0.5%甲硝唑100或稀碘液、生理盐水冲洗腹 腔.以预防厌氧菌、大肠杆菌等腹腔菌群感染,避免或减轻术后腹腔

1.1一般资料本组右下腹痛39例(其中转移性有下腹痛7例),J:腹 痛10例,脐周痛7例,全腹痛8例,模糊不清l例。伴恶心、呕吐36例,

腹胀lO例腹泻4例,发热48例。有下腹压痛58例次,反跳痛33例
次,肌卫3l例次,弥漫性压痛13例次,包块6例次:发病到住院时间: 1.5h~7d。平均1.7d.体温:<37。C 13例.37~38。C37例,>38℃15例 胞计数:lOxl09/L~20xlOlL者20例,低于4xlOlL者1例一 1.2方法65例中.手术治疗53例,非手术治疗12例.入院至手术时 白细

间:1.5h。8h,平均2.3h。单纯阑尾除4】例,单纯腹腔引流1例闻尾切
除加腹腔引流1

1例。其中,单纯性阑尾炎3例急性蜂窝组织性阑尾

炎30例,坏疽、穿孔性阑尾炎16例,阑尾周嗣脓肿4例,fF院Fbj-1'6】5~
14d、

1.3疗效标准痊愈:自诉无腹痛,右下腹无压痛,血象正常好转:n诉 腹痛或右下腹压痛,血象基本正常: 1.4术后并发症切口感染5例,肺部感染4例,肠道感染2例.胃肠道 功能恢复延迟7例’尿路感染l例。
2结果

粘连:②腹腔感染重者,应行盆、腹腔引流,术后尽早下床活动,以利
肠功能恢复,腹腔残余脓液吸收,预防肠粘连。③手术切口选择:确诊 为单纯性阑尾炎者,可行麦氏切I:1,考虑为阑尾炎其他类型者,宜行 如F腹直肌外侧切1:71,便于术巾探查和必要时延长切口。手术力‘式 依病情而定,应尽可能切除病变阑尾,吸尽腹腔脓液,必要时腹腔置 管引流,但术中发现已形成阑尾周围脓肿,不必强行切除阑尾,切开 引流即可。④术后依据老年菌群感染特点选择有效抗生素,注意支 持疗法,改善全身情况,积极防治并发症,降低切口感染率,促进切口 愈合㈨。⑤应用快速康复外科理论及技术指导围手术期处理。老年 人体质较差,要加强支持治疗.在病情允许的情况下,术后应尽早离 床活动,以预防呼吸道感染和肠粘连.总之,对老年人阑尾炎患者应 加强认识.高度重视,及早诊断、手术,做好围手术期的处理,才能有 效减少J{:发症,提高疗效一
参考文献: 【II吴孟超,吴在德黄家驷外科学[MI 7版北京人民卫生出版社,2008:1572一
578

术后病理诊断:单纯性阑尾炎3例,急性蜂窝组织性阑尾炎30 例,坏疽、穿孑L性阑尾炎16例,阑尾周围脓肿4例。治愈45例 (84.9%)。术后发生切口感染5例,肺部感染4例,肠道感染2例,胃 肠道功能恢复延迟7例,尿路感染1例。住院时间为5~14d.平均
8d。

3讨论

3.1老人急性阑尾炎的临床特点①临床表现不典型:老人脏器功
能相应减退,对疼痛敏感性低,反应差,反映迟钝,其病理改变程度和 临床表现不一致二文献报道老年人急性阑尾炎仅35%患者fI;现转 移性右下腹痛川,近50%患者缺乏典型的症状体征。②病情发展快. 短期内恶化:冈人体老化,机体各系统在形态解剖、生理功能I?均发 生一系列退化性改变,机体抵抗力下降,尤其动脉粥样硬化,在阑尾 水肿情况下,阑尾动脉易形成血栓,阑尾易发生坏死、穿孑L⑧Jf二发 症多,术后恢复慢:老年人衰退的各组织器官代偿功能羞.在严重感 染的影响下,使处于代偿的脏器功能衰竭:④穿孔率高:老年人阑尾 黏膜变薄,阑尾组织纤维化.阑尾动脉常有硬化,组织供mL减少,急性 炎症时m管腔较快闭塞,阑尾易缺血坏死lⅢ.冈此老年人急性阑尾 炎起病缓慢,但病情发展快,炎症易扩散,穿孔卒高?本组阑尾穿孔率
收稿日期:201 3-2—20

[21李荣.罗域华老年人急腹症的诊断与剖腹探查∽中国实用外科杂志,
3“”o’tt)“。

13I巫协宁,花天放老年人急腹症的诊断和处理IJI内科急危重症杂志,1999,5(4):

苜i≤红.李攻克老年急㈨飒尾支11¨倒治疗分析…中国误诊学杂志,
2tilli,10(24):5957



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