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主要诊断选择


二十三、
主要疾病的诊断选择 李韶霞

(一)主要诊断的选择原则

世界卫生组织和我国卫生部规定,当就诊者
存在着一种以上的疾病、损伤或情况时,需选 择其中的一个主要诊断进行分类统计。

选择主要诊断的意义
?通过主要诊断的编码和统计,可以形成医院住院 病人的疾病谱,进而形成地区或国家的住院病人 疾病谱。即主要诊断的正确选择,从医院方面来 讲,有管理方面的意义;从卫生部来讲,这些数 据应有流行病学的意义,为其宏观管理提供基础 数据。根据世界卫生组织对于主要诊断选择原则 的建议,各国或多或少地做了修改。

卫生部关于修订住院病案首页的通知
卫医政发〔2011〕84号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信

息化管理水平,加强医疗质量管理与控制工作,完善病案管
理,为付费方式改革提供技术基础,我部组织专家对2001年 下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们,请于2012 年1月1日开始施行(可从卫生部网站下载)。

病历首页数据
1. 病人的基本情况:或称为病人的基本信息。 2. 医疗信息:主要为诊断及手术操作。

3. 重要的统计和管理信息:主要是财务数据及 管理项目指标。

重庆市肿瘤医院·医教部

病历首页数据容易出现的问题
2

1 漏项

主要诊断、手 术操作选择错 误
其他诊断漏填

3 医师签名、科室 及亚科漏项、缺 项、填写不准确 其它管理项目漏 填、不准确等
重庆市肿瘤医院·医教部

缺项 填写不准确
其他手术及操作项目 漏填、乱填

? 对病例主要诊断的指定,应由医治病人的临床医师负责 填写于病案首页主要诊断栏内(列为第一条),由于医 师直接负责疾病的诊治,所以一般情况下要尊重医师对 主要诊断的指定。若发现医师指定不当,只要有可能应 退还负责医师改正;如果不能,编码统计人员应根据主

要诊断选择原则予以修正。

? 住院病人情况很复杂,有因疾病就医,也有因创伤或中 毒就医,也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。鉴 于临床情况复杂多样,当前医师书写诊断又尚未达到规

范化要求,为了便于编码统计人员选准主要诊断,根据
ICD-10主要诊断选择原则,结合我国医院住院病人疾病

分类统计报表,制定了下列主要诊断选择方法。具体应
用时,各条目按普遍与特殊相结合的原则,后条受前面 相关条目的制约。

1.总则:
1

对患者健康危害最大

2

消耗医疗资源最多
住院时间最长
重庆市肿瘤医院·医教部

3

?

以下为细则:

2.对于复杂诊断的主要诊断选择,如果病因诊断能

够包括一般的临床表现,则选择病因诊断。如果出 现的临床症状不是病因的常规表现,而是疾病某种 严重的后果,是疾病发展的某个阶段,那么要选择

这个重要的临床表现为主要诊断,但不选择疾病的
终末情况,如呼吸循环衰竭作为主要诊断。

例1:高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 ?选择:高血压动脉硬化性心脏病

例2:冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 ?选择:急性膈面正后壁心肌梗死

例3:老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 ?选择:老年性慢性支气管炎急性感染,分类于 J44.0 慢性阻塞性肺病,伴有急性下呼吸道感染。 例4:老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病 ?选择:肺心病

3.对已治和未治疗的疾病,选择已治的疾病为主要诊断。 例1:急性胃肠炎(已治) 高血压性心脏病(未治) ? 选择:急性胃肠炎 例2:重症肌无力(未治) 流行性感冒 (已治) ? 选择:流行性感冒

4.病人由于某些症状戒体征戒异常检查结果而住院,治 疗结束时仍未能确诊,那么症状、体征戒异常发现可作 为主要诊断。 例1: 发热 ? 选择:发热 例2:血红蛋白尿 ? 选择:血红蛋白尿

5.因怀疑诊断住院,在出院时仍没有确诊,怀疑诊断

要按肯定诊断编码,而且可作为主要诊断。而经检
查后排除的可能情况要分类到Z03.- (对可疑疾病 和情况的医疗观察与评价)。
例1:急性胆囊炎待除外 例2:可疑肺癌 – 已排除 选择:急性胆囊炎 选择:可疑恶性肿瘤的观察

对于例1,急性胆囊炎待除外的诊断,虽然在编码时按肯定情
况分类,但在做索引时必须用某种方式表明它不是肯定诊断,

这样在检索时才能与其他肯定诊断的病例区别开来。

6.当多个诊断没有一个更为突出,而多诊断又可分类 到一个被称为“多发┄┄”的类目时,选择“多发┄┄” 类目的编码为主要编码,而对所列出的逐个情况可 加用附加编码。这样的编码主要用于与HIV 病有关

的情况以及损伤和后遗症。

例1:HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波西

肉瘤
?选择:HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为 主要编码,对HIV病毒引起的分枝杆菌感染,HIV 病毒引起的脑病和HIV病毒引起的卡波西肉瘤还 要逐个编码,但作为附加编码。

例2:头、颈部擦伤
?选择:选择头、颈部擦伤为主要编码,分别还要

对头部擦伤和颈部擦伤编码,作为附加编码。

7.当两个疾病戒一个疾病伴有相关的并发症有合并编码 时,就要选择合并编码作为主要编码,不能将其分开编 码。 例1:肾衰竭 高血压性肾病 ? 选择:高血压肾病伴有肾衰竭 例2:慢性胆囊炎 胆总管结石 ? 选择:慢性胆囊炎伴有胆总管结石

8.后遗症的类目(B90-B94,E64.-,E68,G09,I69.-, O97,T90-T98,Y85-Y89)是用来指出不复存在的情 况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个 正在治疗的疾病,后遗症编码可作为附加编码。 例1:陈旧性脑梗塞所致的言语困难 ? 选择:言语困难 例2:脑血管病后偏瘫(陈旧性) ? 选择:偏瘫

9.急慢性情况:当慢性疾病急性发作时,如果有合并编 码,则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码, 而且索引中对急慢性情况有分别编码,则选择急性编码 为主要诊断。 例1:慢性阑尾炎急性发作 ? 选择:急性阑尾炎 例2:慢性梗阻性支气管炎急性加重 ? 选择:慢性梗阻性支气管炎急性加重,编码于慢性梗 阻性肺病伴有急性加重(J44.1)

10.多处损伤主要诊断的选择:

? 多处损伤如果能够确定哪一个最严重,则以最严重的损伤作 为主要编码,否则要以综合编码为主要编码,其编码规则如 下: ? 同一身体区域的同种类型损伤,分类到S00-S99中同一类目 的第四位数.7中。例如:膀胱和尿道的损伤 主要编码: S37.7 多个盆腔器官损伤(附加编码S37.2膀胱损伤 S37.3尿 道损伤)。
? 同一身体区域的不同类型损伤,分类到通常是每一节编码的 最后类目的第四位数.7,即S09.7、S19.7、S29.7等。

? 不同身体区域的同种类型损伤,分类到T00-T05。

11.内部损伤伴有浅表性损伤戒开放性伤口时,以内

部损伤作为主要编码。
例如:胸部穿刺伤伴有血气胸

? 选择:创伤性血气胸 S27.2
12.颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤,以颅内损伤作

为主要编码。
例如:颅底骨折伴有大脑挫裂伤 ? 选择:大脑挫裂伤 S06.3

13.颅内出血伴随有头部其他损伤,以颅内出血为 主要编码。 例如:创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤 ? 选择:创伤性硬脑膜下出血 S06.4

14.骨折伴随有同一部位的开放性伤口,以骨折为主要编

码。
? 例如:尺骨干骨折伴有开放性损伤

? 选择:尺骨干开放性骨折 S52.21
? ICD-10中指出,对于损伤编码,如果不想用多编码 去标明开放性伤口时,可用细目.0 闭合性、.1开放性标 明。细目编码虽然是选择性使用,但对于损伤中毒这一 章,我国要求使用。

15.妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择:

?本章主要诊断的选择是对妊娠、分娩和产褥期并
发症情况的选择,也就是选择影响妊娠、分娩和 产褥期处理的最主要并发症。 ?人工流产戒自然流产伴有绝育者,选择人工流产 戒自然流产作为主要诊断。分娩伴有绝育者,选 择分娩的并发症为主要诊断。

?产科病案的诊断常常是多个,在选择统计的主要 诊断时要注意突出疾病分类统计报表所列序号的 疾病。

?当产科病人迚行了某种操作,如:剖腹产,产钳
分娩。此时如果指出了操作原因,则要以操作的

指征作为主要编码,而操作按手术分类迚行编码。
只有当未提及操作的原因时,操作才能作为主要 编码。

16.恶性肿瘤主要诊断的选择:

? 原发肿瘤伴有转移,如系首次就医,且不是专门对继发 部位进行治疗,选择原发肿瘤为主要诊断.
? 未指明原发部位的继发性肿瘤,选择继发肿瘤为主要编 码。 ? 肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗,如果是首次就诊,按 上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。 如果是再次住院的维持性治疗,选择化疗或放疗的情况 为主要编码。化疗或放疗的病人在治疗期间死亡,选择 肿瘤的编码为主要编码。

(二)修饰规则 1.其他诊断被记录为主要诊断,而主要诊断反而被记 录为其他诊断.当一个次要的疾病、长期存在的疾病 或伴随的疾病被记录为主要诊断,而另一个更重要的, 与病人接受专科治疗相关的诊断被记录为其他诊断, 则要选择后者。

例1:主要诊断:急性鼻窦炎 ? ? ? 其他诊断:白内障 高血压 住院科别:眼科

?
? ? ?

操作:
选择:

白内障摘除术
白内障

例2:主要诊断:癫痫 其他诊断:耳真菌病 住院科别:耳鼻喉科

?

选择:

耳真菌病

2.主要诊断栏中列有几个诊断名称

几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中,而病案中 指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病,要选择这个 疾病为主要诊断。 例1:主要诊断:白内障
葡萄球菌性脑膜炎 缺血性心脏病 其他诊断:—— 病人住院5周,住神经科。 选择: 葡萄球菌性脑膜炎

例2:主要诊断:二尖瓣狭窄 急性支气管炎 类风湿性关节炎 其他诊断:—— 住院科别:普通内科 没有关于治疗的资料。 选择首先提到的:二尖瓣狭窄

3. 记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状
? 如果症状或体征可分类到第十八章(症状、体征和临床

与实验室异常所见,不可归类到他处者)或第二十一章
(影响健康状态和与保健机构接触的因素),而且是接

受治疗的其他疾病所表现的症状、体征或问题,要选择
该疾病诊断为主要诊断。

例1:

主要诊断:血尿

?
?

其他诊断:下肢静脉曲张
膀胱移行性乳头状瘤

?
例2:

选择:

膀胱移行性乳头状瘤

主要诊断:腹痛

?
?

其他诊断:急性阑尾炎
选择: 急性阑尾炎

4.诊断的特异性:当主要诊断只是个笼统的术语,

而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述,选择后
者。

例1:主要诊断:脑血管意外 其他诊断:糖尿病 高血压 脑出血 选择: 脑出血 例2:主要诊断:风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 选择: 风湿性二尖瓣狭窄

5.主要诊断的取舍

? 若记录为主要诊断的是症状或体征,而且可能是由于
两个疾病中的某一个所引起时,选择症状为主要诊断。

当症状或体征被记录为主要诊断,而又怀疑它是某个
可疑诊断的表现时,选择症状或体征为主要诊断。当 有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法 认定哪一个是主要治疗的疾病时,选择首先提到的诊 断为主要诊断。

例1:主要诊断:紧张性戒急性鼻窦炎引起的头痛 其他诊断:—— 选择: 头痛 例2:主要诊断:腹痛 肠梗阻待除外 其他诊断: —— 选择: 腹痛 例3: 主要诊断:急性胆囊炎和急性胰腺炎 其他诊断:—— 选择: 急性胆囊炎


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