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埃博拉出血热诊疗方案(2014年第1版)


埃博拉出血热诊疗方案(2014年第1版)
埃博拉出血热是由埃博拉病毒引起的一种急性传染病。 主要通过接触病人或感染动物的血液、体液、分泌物和排泄 物等而感染,临床表现主要为突起发热、呕吐、腹泻、出血 和多脏器损害,病死率高,目前在西非流行的扎伊尔型病死 率为53%。 本病于1976年在非洲首次发现,主要在乌干达、刚果、 加蓬、苏丹、科特迪瓦、南非、几内亚、利比里亚、塞拉利 昂、尼日利亚等非洲国家流行。2013年12月几内亚出现埃博 拉出血热疫情,逐渐蔓延至利比里亚、塞拉利昂,并有病例 输入至尼日利亚、塞内加尔、美国、西班牙。截至2014年10 月8日,各国共报告病例8399例,其中死亡4033例,尼日利 亚和塞内加尔分别自9月5日和8月29日之后无新发病例报 告。9月初刚果共和国出现一起埃博拉出血热暴发疫情,共 计报告71例,其中死亡43例,经世界卫生组织确认,此起疫 情与西非没有关联。 一、病原学 埃博拉病毒属丝状病毒科,为不分节段的单股负链 RNA 病毒。病毒呈长丝状体,可呈杆状、丝状、“ L”形等多种 形态。毒粒长度平均 1000nm ,直径约 100nm。病毒有脂质包
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膜,包膜上有呈刷状排列的突起,主要由病毒糖蛋白组成。 埃博拉病毒基因组是不分节段的负链 RNA,大小为18.9kb, 编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白。 埃博拉病毒可在人、 猴、 豚鼠等哺乳类动物细胞中增殖, 对Vero和Hela等细胞敏感。 埃博拉病毒可分为本迪布焦型、扎伊尔型、莱斯顿型、 苏丹型和塔伊森林型。 其中扎伊尔型毒力最强, 苏丹型次之, 莱斯顿型对人不致病。不同亚型病毒基因组核苷酸构成差异 较大,但同一亚型的病毒基因组相对稳定。 埃博拉病毒对热有中度抵抗力,在室温及4℃存放1个月 后,感染性无明显变化, 60℃灭活病毒需要1小时,100℃5 分钟即可灭活。该病毒对紫外线、γ射线、甲醛、次氯酸、 酚类等消毒剂和脂溶剂敏感。 二、流行病学特征 (一)传染源。 埃博拉出血热的患者是主要传染源,尚未发现潜伏期病 人有传染性;感染埃博拉病毒的大猩猩、黑猩猩、猴、羚羊、 豪猪等野生动物可为首发病例的传染源。 目前认为埃博拉病毒的自然宿主为狐蝠科的果蝠,但其 在自然界的循环方式尚不清楚。 (二)传播途径。 接触传播是本病最主要的传播途径。可以通过接触病人
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和被感染动物的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物感 染。 病人感染后血液和体液中可维持很高的病毒含量。医护 人员、病人家属或其他密切接触者在治疗、护理病人或处理 病人尸体过程中, 如果没有严格的防护措施, 容易受到感染。 虽然尚未证实空气传播的病例发生,但应予以警惕,做 好防护。 据文献报道,埃博拉出血热患者的精液、乳汁中可分离 到病毒,故存在相关途径传播的可能性。 (三)人群易感性。 人类对埃博拉病毒普遍易感。发病主要集中在成年人, 可能与其暴露或接触机会较多有关。尚无资料表明不同性别 间存在发病差异。 三、发病机制与病理改变 关于发病机制和病理改变研究较少。 埃博拉病毒具有广泛的细胞嗜性。病毒进入机体后,可 能在局部淋巴结首先感染单核细胞、巨噬细胞和其他单核吞 噬系统的细胞(mononuclear phagocytic system,MPS)。 当病毒释放到淋巴或血液中,可以引起肝脏、脾脏以及全身 固定的或移动的巨噬细胞感染。从 MPS细胞释放的病毒可以 感染相邻的细胞,包括肝细胞、肾上腺上皮细胞和成纤维细 胞等。感染的MPS细胞同时被激活,释放大量的细胞因子和
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趋化因子,包括白细胞介素2、6、8和肿瘤坏死因子(TNF) 等。这些细胞活性物质可增加血管内皮细胞的通透性,诱导 表达内皮细胞表面粘附和促凝因子,以及组织破坏后血管壁 胶原暴露, 释放组织因子等, 引起弥散性血管内凝血 (DIC) 、 休克,最终导致多器官功能衰竭。 主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器的出血,多器官可以 见到灶性坏死。 四、临床表现 潜伏期:2-21天,一般为5-12天。 感染埃博拉病毒后可不发病或呈轻型,非重病患者发病 后2周逐渐恢复。 (一)初期。 典型病例急性起病,临床表现为高热、畏寒、头痛、肌 痛、恶心、结膜充血及相对缓脉。2-3天后可有呕吐、腹痛、 腹泻、血便等表现,半数患者有咽痛及咳嗽。 病人最显著的表现为低血压、休克和面部水肿。 (二)极期。 病程 4-5天进入极期,可出现神志的改变,如谵妄、嗜 睡等,重症患者在发病数日可出现咯血,鼻、口腔、结膜下、 胃肠道、阴道及皮肤出血或血尿,少数患者出血严重,多为 病程后期继发弥漫性血管内凝血( DIC)。并可因出血、肝 肾功能衰竭及致死性并发症而死亡。
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病程 5-7日可出现麻疹样皮疹,以肩部、手心和脚掌多 见,数天后消退并脱屑 ,部分患者可较长期地留有皮肤的改 变。 由于病毒持续存在于精液中,也可引起睾丸炎、睾丸萎 缩等迟发症。 90%的死亡患者在发病后12天内死亡(7-14天)。 五、实验室检查 (一)一般检查。 血常规:早期白细胞减少和淋巴细胞减少,随后出现中 性粒细胞升高和核左移。血小板可减少。 尿常规:早期可有蛋白尿。 生化检查:AST和ALT升高,且AST升高大于ALT。 凝血功能:凝血酶原(PT)和部分凝血活酶时间(PTT) 延长,纤维蛋白降解产物升高,表现为弥散性血管内凝血 (DIC)。 (二)血清学检查。 1.血清特异性 IgM抗体检测:多采用 IgM捕捉 ELISA法检 测。 2.血清特异性IgG抗体:采用ELISA、免疫荧光等方法检 测。 (三)病原学检查。 1. 病毒抗原检测:由于埃博拉出血热有高滴度病毒血
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症,可采用ELISA等方法检测血清中病毒抗原。 2.核酸检测:采用RT-PCR等核酸扩增方法检测。一般发 病后一周内的病人血清中可检测到病毒核酸。 3.病毒分离:采集发病一周内患者血清标本,用Vero细 胞进行病毒分离。 六、诊断和鉴别诊断 (一)诊断依据。 应根据流行病学史、临床表现和相关病原学检查综合判 断。流行病学史依据为: 1.发病前21天内有在埃博拉传播活跃地区居住或旅行 史; 2.发病前21天内,在没有恰当个人防护的情况下,接触 过埃博拉患者的血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等; 3.发病前21天内,在没有恰当个人防护的情况下,接触 或处理过来自疫区的蝙蝠或非人类灵长类动物。 (二)病例定义。 1.留观病例。 具备上述流行病学史中第2、3项中任何一项,并且体温 > 37.3 ℃者;具备上述流行病学史中第 1 项,并且体温≥ 38.6℃者。 2.疑似病例。 具备上述流行病学史中符合流行病学史第2、3中任何一
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项,并且符合以下三种情形之一者: ( 1)体温≥ 38.6℃,出现严重头痛、肌肉痛、呕吐、 腹泻、腹痛; (2)发热伴不明原因出血; (3)不明原因猝死。 3.确诊病例。 留观或疑似病例经实验室检测符合下列情形之一者: (1)核酸检测阳性:患者血液等标本用 RT-PCR等核酸 扩增方法检测,结果阳性。若核酸检测阴性,但病程不足72 小时,应在达72小时后再次检测; (2) 病毒抗原检测阳性: 采集患者血液等标本, 用ELISA 等方法检测病毒抗原; (3)分离到病毒:采集患者血液等标本,用Vero、Hela 等细胞进行病毒分离; (4) 血清特异性IgM抗体检测阳性; 双份血清特异性IgG 抗体阳转或恢复期较急性期4倍及以上升高; (5)组织中病原学检测阳性。 (三)鉴别诊断。 需要和以下疾病进行鉴别诊断: 1.马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综 合征出血热等病毒性出血热。 2.伤寒。
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3.恶性疟疾。 4.其他:病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核 细胞增多症等。 七、病例处置流程 (一)留观病例。 1.符合流行病学史第2、3项的留观病例,按照确诊病例 的转运要求转至定点医院单人单间隔离观察,动态监测体 温,密切观察病情。及时采集标本,按规定在定点医院达到 生物安全2级防护水平的实验室相对独立区域内进行临床检 验;按规定送疾病预防控制中心进行病原学检测。 符合下列条件之一者可解除留观: (1)体温恢复正常,核酸检测结果阴性; (2)若发热已超过72小时,核酸检测结果阴性; (3)仍发热但不足 72小时,第一次核酸检测阴性,需 待发热达72小时后再次进行核酸检测,结果阴性。 2.对仅符合流行病学史中第(1)项标准的留观病例, 按照标准防护原则转运至定点医院单人单间隔离观察,动态 监测体温,密切观察病情。 符合下列条件之一者可解除留观: (1)诊断为其它疾病者,按照所诊断的疾病进行管理 和治疗; (2)体温在72小时内恢复正常者;
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(3)发热已超过72小时,而且不能明确诊断为其它疾 病的,进行核酸检测结果阴性。 (二)疑似病例。 按照确诊病例的转运要求转至定点医院单人单间隔离 观察治疗。及时采集标本,按规定在定点医院达到生物安全 2级防护水平的实验室相对独立区域内进行临床检验;按规 定送疾病预防控制中心进行病原学检测。 1.病原学检测阳性,转为确诊病例,进行相应诊疗; 2.若发热已超过72小时,采样进行病原学检测,阴性者 排除诊断,解除隔离; 3.若发热不足72小时,病原学检测阴性,需待发热达72 小时后再次进行病原学检测, 仍阴性者排除诊断, 解除隔离。 (三)确诊病例解除隔离治疗的条件。 连续两次血液标本核酸检测阴性。 临床医师可视患者实际情况,安排其适时出院。 八、治疗 尚无特异性治疗措施, 主要是对症和支持治疗, 注意水、 电解质平衡,预防和控制出血,控制继发感染,治疗肾功能 衰竭和出血、DIC等并发症。一般支持对症治疗:卧床休息, 少渣易消化半流质饮食,保证充分热量。 补液治疗:有证据表明,早期补液,维持水电解质和酸 碱平衡治疗,可明显提高存活率。可使用平衡盐液,维持有
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效血容量;加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等, 预防和治疗低血压休克。 保肝抗炎治疗:应用甘草酸制剂。 出血的治疗: 止血和输血, 新鲜冰冻血浆补充凝血因子, 预防DIC。 预防及控制继发感染:应减少不必要的有创操作,严格 无菌操作,及时发现继发感染。一旦发生继发感染,应早期 经验性应用抗生素。 肾功能衰竭的治疗:必要时行血液净化治疗。 呼吸衰竭的治疗:及时行氧疗等呼吸功能治疗。 病原学治疗: 未经过人体学试验的三联单克隆抗体 (ZMapp) , 在紧急状态下被批准用于埃博拉出血热患者的治疗。目前已 有 7 人接受此治疗,5 人获得较好疗效;恢复期血清治疗曾 在小范围内应用,亦似有较好的效果,但和 ZMapp 一样,还 有待于在应用时机、不良反应等方面做进一步观察,目前无 法推广应用。

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