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血管通道的早期评估-邵逸夫赵林芳老师


血管通道的早期评估
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 静脉治疗专科护士长 赵林芳
zhaolf@srrsh.com

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课程内容
1 2 血管通道早期评估的定义 被动评估血管通道的后果

3
4

血管通路早期评

估临床实践
血管通路应用展望

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输液工具多样化
? ? ? ? ? ?

钢针 留臵针 中等长度导管 CVC(中心静脉臵管) PICC(经外周静脉穿刺中心静脉臵管) Port (植入港)

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血管通道早期评估的定义
? 遵守静脉治疗护理评估流程

? 开始静脉治疗前即完成评估
? 合理使用血管通道器材

? 确保静脉治疗能够安全连续进行

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血管通路规划
“On admission, the patient will have a vascular access plan that meets his/her needs. The plan will be re-evaluated at regular intervals or as patient condition changes”

从治疗伊始,就应该为病人制定一个完善的血 管通路规划来满足他的治疗需求。而且这个规 划应当随着病人的治疗进展定期的进行再评估 和进行必要的调整
Barton & Danek. “Improving patient outcome thru CQI vascular Access planning. J Nrsg Qual Care 1998 13(2) 77-85

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评估的内容
药物
?PH<5或>9 ?渗透压> 600mosm/L ?腐蚀性、刺激性

病人
?血管状况 ?经济状况 ?治疗地点 ?生活方式

血管通道
病情
?诊断 ?复杂的治疗 ?疾病的进展趋势

疗程
?治疗持续时间 ?用药方式

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被动评估
? 最常见的实践模式:
? ? ? ? ? 试图用外周留臵针来解决所有问题 重复的植入外周留臵针 优先考虑末端血管 耗尽所有可用的血管 在耗尽所有血管后,不得以选择中心静脉通 路(PICC、Port,CVC)

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被动评估血管通道需求的后果
? 药物外渗发生率高、后果严重 ? 应用状况参差不齐 ? 费用/效果

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药物外渗
? 发生率0.1%-6% ? 化疗药物外渗 ? 非化疗药物外渗 --血管活性药物 --造影剂 --抗生素 --高浓度电解质

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化疗药物外渗
? 患者男,18岁。以“非霍奇金淋巴瘤化疗”于2009年7月19日住院 。于静脉化疗第2天在左手前臂输注顺铂+生理盐水时感觉输液部 位(腕关节内上方约7 cm)不适,通知护士,立即停止输液,发现 输液部位有明显肿胀,范围3.5 CITI X 5.0cm。遵医嘱立即给 予2%利多卡因5 ml+地塞米松2 mg+生理盐水l0 ml行局部封闭注 射,配合冰袋局部间断冷敷6 h,72h后输液穿刺部位开始出现大 小不一、散在性的多个小水泡。用0.5%碘伏消毒后局部抽吸水 泡,然后外涂红霉素软膏。3d后患者要求出院,出院后患者在家 自敷药物,于第1O天后感觉局部疼痛,自觉症状加重,返回医院 治疗。检查发现穿刺部位形成浅表溃疡,范围约2.5 cm,溃疡周 围皮肤呈褐色范围2~ 3 cm,前臂红肿,给予生理盐水冲洗后改 用50%硫酸镁湿敷及喜疗妥外涂,并给予全身抗感染及止疼治疗 。于第26天行局部清创术,第33天伤口结痂并逐渐脱落
? 化疗药物外渗致局部皮肤坏死1例临床护理,《 齐鲁护理杂志:上旬刊 》 2011年 17卷 7期

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药物外渗的后果
? 药物外渗后轻者局部渗出区域的皮肤出现红斑 、肿胀、皮下硬结及轻中度疼痛,严重者可出 现组织坏死、经久难愈的溃疡,恢复期可因瘢 痕挛缩致功能障碍,甚至手术截肢

?

王哲海,孔莉,于金明.肿瘤化疗不良反应与对策[M].济南:山东科学 技术出版社,2002:43—46

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化学性静脉炎
下列药物经外周穿刺注射急易发生静脉炎
? Glucose-containing admixtures 高渗葡萄糖溶液
? Acidic and hypertonic glucose

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

Amino acids and lipid emulsion (PPN) Potassium chloride Vancomycin Amphotericin B Most betalactam antibiotics Benzodiazepines Barbiturates Phenytoin Vasoactive pressor amines Cancer chemotherapeutic agents Norepinephrine Adriamycin

外周静脉营养 氯化钾溶液 万古霉素 两性B 大多数内酰胺类抗生素 苯二氮卓类药物 巴比妥类药物 苯妥因纳 血管活性药物 化疗药 肾上腺素 阿霉素

Maki: Risk Factors for Infusion-Related Phlebitis and Small Peripheral Venous Catheters (1991) Annals of Internal Medicine pg 850-851
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应用状况参差不齐
某三甲医院输液工具应用现状
120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 输液工具 化疗患者 38% 50% 54% 8% 30% 20% 中心静脉导管 PIV 钢针

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肿瘤患者的静脉通路历程
? 病人,女,直肠肿瘤,转移至肺、肝脏,病程6年 ? 前后共接受化疗43次

? 外周静脉穿刺化疗n次,深静脉穿刺11次,PICC穿 刺1次,最后安装输液港

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输液工具多样化
? ? ? ? ? ?

钢针 留臵针 中等长度导管 CVC(中心静脉臵管) PICC(经外周静脉穿刺中心静脉臵管) Port (植入港)

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经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉,下肢的隐静脉 (新生儿)、颈外静脉等外周静脉穿刺臵管, 导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的中心静脉导管

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Image Source Page: http://www.puls-norge.no/no/Produkter/Medical/Diagnostisk-utstyr/Bard-Site-Rite-5-ultralyd-apparat/
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? The nurse should consider using visualization technologies that aid in vein identification and selection 护理人员应当优先选用可视化的技术来增强对血 管选择和识别的工作

Infusion Nursing Standards of Practice( 2011) JIN pg S41
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SIRThe RUN Tools: RUN SHAW RNHOSPITAL Bedside

PICC Insertion

穿刺工具:护士在床旁进行PICC植入
90% insertion success Image guided insertion 在可视化引导下穿刺成功 率达到90%

40-75% insertion success Landmark technique 根据体表标记穿刺,成功率40-75%

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PICC 与 CVC 的比较
PICC ? 外周穿刺 ? 穿刺成功率高 ? 穿刺危险小 ? 外周留臵 ? 感染率低 ? 留臵时间长 ? 中期静脉输液

CVC ? 颈内、锁骨下穿刺 ? 盲穿 ? 穿刺并发症危险 ? 留臵部位(颈、胸、腹股沟 ) ? 感染率高 ? 短期留臵 ? 急重症、大手术,短期留臵

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埋藏式/植入式导管PORT

Implantable catheters

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埋藏式导管
? 埋藏式导管适用于长期间歇性治疗(每周一次或3-4天/周) ? 埋藏式导管的优点(与PICC、CVC相比) ? 特别适用于维护不便的区域-治疗间歇期,每个月对埋藏式导管用 盐水(肝素盐水)进行冲洗 ? 儿童适用 ? 外观更美观:无需敷料包裹,受到女性患者的欢迎 ? 感染几率更低:无裸露部分 ? 生活质量得到改善

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同行的启发

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血管通路的评估
血管通路的评估
? 由专科护士执行
? 尊重患者的选择 ? 规避风险

质量监控
? 关注品质 ? 实行持续追踪 ? 每月/每季度/每年对质量指标进行统计和分析

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血管通路早期评估临床实践
? 建立制度 ? 编辑早期评估相关资料

? 培训
? 患者教育

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建立制度
? 化疗药物管理:明确腐蚀性药物需建立中 心静脉通路 ? 血管活性药物管理 ? TPN管理

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早期评估相关资料
? 高危药物一览表 ? 血管通路手册 ? 患者手册 ? 静脉评估单

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开展早期评估的障碍
? 缺乏交流 ? 医生医嘱中较少考虑通路需求

? 护们大量的重复开展外周穿刺
? 药师只负责药物调配

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多学科团队
? 药剂师
? Nurse should collaborate with the pharmacist and the licensed independent practitioner to assist in selection of the most appropriate vascular access device based on the projected treatment plan

? 医生 ? 医疗助理 ? 注册护士 ? 领导

Infusion Nursing Standards of Practice( 2011) JIN pg S38
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推广血管通道早期评估理念
? 培训对象 --医生 --护士 --患者 --管理层 ? 培训方式 --GROUND ROUND --版报 --岗前培训 --输液委员会会议 --In-service --输液工具讲堂 --交流 --科会

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血管通道早期评估实施后的效果
? 外渗发生率下降 ? 血管通道使用比例渐趋合理 ? 患者满意度提高

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主动静脉治疗的效果
静脉炎(%) 25 20 15 静脉炎(%) 10 5 0 2005.1st 2005.2nd 2005.3rd 2005.4th

?

J Infus Nurs. 2007 Jan-Feb;30(1):33-44. A proactive approach to combating venous depletion in the hospital setting

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ICU 内血管通道观念的转变
? 原有血管通道存在的问题 ? 输液特点 ? 两种中心静脉导管的比较 ? 用数据和效果支持转变

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血管通路应用展望
? 专业化 ? 开展落实血管通道的早期评估 ? 全国统一标准 ? 降低通路选择不当导致的问题 ? 百花齐放

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输液治疗护理实践
? 头皮针适合短期单次(<4小时)的静脉治疗---推荐 等级(D) ? 超过10%葡萄糖和/或5%蛋白质的肠胃外营养液,pH 值低于5或大于9的液体/药物,以及渗透压大于 600mosm/L的液体/药物,刺激性,发疱剂,避免使 用头皮钢针。 --推荐等级(A) ? 头皮钢针可用于单次血标本采集--推荐等级(A)

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护士在静脉输液治疗中的角色
? 护士帮助病人做决定 ? 确保安全 ? 病人的代言人,选择的导管适合病人 ? 确保治疗的实施顺畅 ? 思想者(评判性思维) ? 不是简单的任务执行

? 基于标准化实践,促进病人安全
? 去除各种可变因素减少医疗差错

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面临的困难—“Change”
? 人力 ? 物力

? 理念的改变

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合理选择静脉导管的意义
?

有效、高效和安全的输液操作 ? 保护医务工作者
? ?

最少的侵入性治疗,保护静脉 满足风险/利益的评估

?
?

全程治疗只需一根导管
理想结果(无并发症)

衷心感谢您的聆听!!!

联系方式:0571-86006829,86006487


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