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镇原二中苗圃行动受助学生家访表.doc123


【苗圃行动高中生资助计划】家 访 表
填表人员: 陈忠斌 牛小宾
学生基本情况 姓名 家庭住址(邮编) 就读学校 郑新 性别 女 出生年月 1996.07 健康状况 年级/ 班级 民族 健康 汉

家访时间

2013 年 9 月 11 日

镇原县城关镇原郑村 镇原二中 学生本人联系方式


高一(10)班

家庭联系方式

13884178356 QQ 号码 学费 940 元 400 元 住校费 其他 家庭成员情况 200 元 生活费 500 元

高中费用(一年) 资料费

关系 祖母 母亲

姓名 张明娥 马桂桂 郑新





文化程度 小学 小学 高中

健康状况 患有脑心血栓病 健康 健康

职业 农民 农民 学生

是否外出务 工 否 是

67 41 17

家庭财产情况 耕地情况 家禽牲畜 家具电器 水田 旱地 亩 2亩 主要种植 主要种植 小麦 鸡五只 电视机一台 家庭收支状况 主要收入 主要支出 享受政策 补贴 结 余 情 况 农业收入 农业支出 1000 元/年 600 元/年 打工收入 生活支出 5000 元/年 3000 元/元 补贴收入 教育支出 2200 元 其它 其它 去年收成 去年收成 400 斤

家庭住房情况

家中共 3 个窑洞,可供居住的仅有 2 个。

家访评价

经走访,该生家庭收入低,生活困难,确实需要照顾,恳请支助。

家访意见:同意享受苗圃行动资助计划。

学生本人及家长请核实以上所填写信息真真实、准确性,承诺自愿申请资助,确认后请在下面签字。 我们承诺保护资料的隐私性。

家长签字:马桂桂 学生签字:郑新 调查员签字:陈忠斌牛小宾
以上部分由各县区团委家访组成员对通过初审并已确定其入取的贫困学生进行家访后,根据

说明:

真实情况填写,拍摄该生家庭环境及其本人照片,凡有不清楚的地方注明“未明”。并请调 查人员收集学生入取通知书及其身份证复印件。

如果在以后复查时发现有不实情况,将取消其受资助资格。

【苗圃行动高中生资助计划】家 访 表
填表人员: 王志虎 牛小宾
学生基本情况 姓名 家庭住址(邮编) 就读学校 张雪彦 性别 女 出生年月
1996.02.08

家访时间

2012 年 9 月 18 日

民族 健康



镇原县庙渠乡孙寨村 镇原县第二中学 学生本人联系方式 年级/ 班级

健康状况 高一(1)班 15268913223

家庭联系方式

15268913223 QQ 号码 学费 710 元 360 元 住校费 其他 家庭成员情况 200 元 300 生活费 2000 元

高中费用(一年) 资料费

关系 父亲 母亲 哥哥 弟弟

姓名 张 辉





文化程度 初中 小学 高中 小学

健康状况 健康 健康 健康 健康

职业 农民 农民 学生 学生

是否外出务 工 是 否 否 否

43 41 18 4

孙秋琴 张振华 张若飞

家庭财产情况 耕地情况 家禽牲畜 家具电器 水田 旱地 亩 7亩 主要种植 主要种植 小麦 去年收成 去年收成 1000 元

牛 1 头,猪 1 头,羊 3 只

电饭锅 家庭收支状况

主要收入 主要支出 享受政策 补贴 结 余 情 况

农业收入 农业支出

1500 800

打工收入 生活支出

10000 7500

补贴收入 教育支出

500 3000

其它 其它

家庭住房情况

家中共三孔窑洞,属地坑庄,窑洞因地震已出现裂纹,墙面偶尔会掉土。

家访评价

贫困原因及程度:该生系农业家庭,地处贫困山区,往返学校路途遥远,交 通不便,费用支出大,家庭人口较多,教育支出和家庭成员医药费用占有很 大比重,加之近年持续干旱,入不敷出,家庭极为贫困。

家访意见 同意享受苗圃行动资助计划。

学生本人及家长请核实以上所填写信息真真实、准确性,承诺自愿申请资助,确认后请在下面签字。 我们承诺保护资料的隐私性。

家长签字:张 辉 学生签字:张雪彦 调查员签字:王志虎 牛小宾
以上部分由各县区团委家访组成员对通过初审并已确定其入取的贫困学生进行家访后,根据

说明:

真实情况填写,拍摄该生家庭环境及其本人照片,凡有不清楚的地方注明“未明”。并请调 查人员收集学生入取通知书及其身份证复印件。

如果在以后复查时发现有不实情况,将取消其受资助资格。


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