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大良新世纪医院异地居住人员医疗保险定点医院登记表


大良异地居住人员医疗保险定点医院登记表
人员类别:在职 退休 姓 名 身份证号 现 住 址 一 性别 年龄 单位 是否公务员 邮编 二 离退休时间 联系电话 三

在 选 医 险 医 构

当 择 疗 定 疗

地 的 保 点 机 定点医疗机构 盖章: 年 月 日 定点医疗机构 盖章: 年 月 日 定点医疗机构 盖章: 年 月 日

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地 保 办 确

社 险 机 认 当地社会保险经办机构盖章:

年 月 日 注: 1、 必须选择医疗保险定点医疗机构, 并由当地社会保险经办机构确认盖章。 2、如没有实行医疗保险管理的地区必须选择非营利性的公立医院。 3、居住在乡村的参保人必须选择乡级以上的非营利性公立医院。 4、此表填完后寄回单位转交省社会保险事业局或直接寄往省社会保险事业 局医疗保险处。


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