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肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011版)解读


EV71感染重症病例 临床救治专家共识解读

共识编写背景
2008年3月安徽阜阳爆发手足口病,同期国内多个 省份亦有爆发。 ? 2008年4月30日印发《肠道病毒(EV71)感染诊疗 指南(2008年版)。 ? 2008年5月2日起,手足口病纳入丙类传染病管理。 ? 在初步总结当年病例基础上,2008年11月19日印发 《手足口病诊疗指南(2008年版)》。 ? 2010年4月21日卫生部发布《手足口病诊疗指南 (2010年版)》,增加了临床分型。
?

共识编写背景
? 三版指南的编写对于国内手足口病的诊疗起

到了较为规范的诊治指导。 ? 存在问题
?临床上可引起手足口病的肠道病毒有20余种,临

床表现既有共性又有差异,发病机制不完全相同。 很难以“手足口病”完全概括。 ?EV71为重症及死亡病例的主要病原,有必要单 独论述。

共识的主要内容
? 临床分期
? 重症病例早期识别 ? 治疗要点 ? 治疗措施

根据发病机制和临床表现,将EV71感染分为 5期
痊愈 痊愈 痊愈 死亡

第1期

第2期

第3期

第4期

第5期

痊愈 或后 遗症

手足口出疹 期

神经系统 受累期

心肺功能衰 竭前期

心肺功能 衰竭期

恢复期

普通型

重型

危重型

危重型

第1期(手足口出疹期)
? 主要表现为发热,手、足、口、臀等部位出

疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹),可伴有咳嗽、 流涕、食欲不振等症状。 ? 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎,个 别病例可无皮疹。 ? 此期病例属于手足口病普通病例,绝大多数 病例在此期痊愈。

手、足、口

重症病例皮疹多不典型

第2期(神经系统受累期)
少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害, 多发生在病程1-5天内 ? 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、 肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、 脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征 ? 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 ? 脑脊髓CT扫描可无阳性发现,MRI检查可见异 常 ? 此期病例属于手足口病重症病例重型,大多数病 例可痊愈
?

第3期(心肺功能衰竭前期)
多发生在病程5天内。 ? 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或 交感神经功能亢进有关,亦有认为EV71感染后 免疫性损伤是发病机制之一。 ? 表现为心率、呼吸增快,出冷汗、皮肤花纹、四 肢发凉(休克?),血压升高,血糖升高,外周 血白细胞(WBC)升高,心脏射血分数可异常。 ? 此期病例属于手足口病重症病例危重型。 ? 及时发现上述表现并正确治疗,是降低病死率的 关键。
?

第4期(心肺功能衰竭期)
可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能 衰竭有关。 ? 多发生在病程5天内,年龄以0-3岁为主。 ? 心动过速(个别患儿心动过缓),呼吸急促,口 唇紫绀,咳粉红色泡沫痰或血性液体,持续血压 降低或休克。 ? 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现,肺水肿 不明显,出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性 呼吸循环衰竭等。 ? 属于手足口病重症病例危重型,病死率较高。
?

第5期(恢复期)
? 体温逐渐恢复正常。
? 对血管活性药物的依赖逐渐减少。 ? 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复,少

数可遗留神经系统后遗症状。

诊疗关键在于及时准确地甄别2、3期
?

2期是3、4期发生的基础,阻断2期向3期、3期向4期发
展是救治成功的关键。
?从2期发展到3期一般需要1天左右,偶尔在2天或以

上。
?从3期发展到4期有时仅需数小时,这数小时也是救

治的关键。
?

不能及时发现2、3期,是目前我国重症手足口病的最大 问题。

重症病例诊治的关键点
*及早发现危重症的早期症候
?

3岁以下,5天以内。

*高水平的救治手段

重症病例早期识别
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? ?

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? ?

持续高热:体温(腋温)大于39℃,常规退热效果不佳。 神经系统表现:出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、 无力、站立或坐立不稳等,极个别病例出现食欲亢进。 呼吸异常:呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下 呼吸频率超过30-40次/分(按年龄),需警惕神经源性 肺水肿。 循环功能障碍:出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹,心率增 快。(>140-150次/分,按年龄)、血压升高、毛细血 管再充盈时间延长(>2秒)。 外周血WBC计数升高:外周血WBC超过15×109/L,除 外其他感染因素。 血糖升高:出现应激性高血糖,血糖大于8.3mmol/L。

密切观察是及时发现重症的关键
?

为每一位患儿“量身订制”监测表
? 本病多见于小儿,多数无法准确主诉其症状,查体不

配合,密切监测的意义尤其重大。
? 每位患者的病情不同,需要监测的指标及频率也各不

相同,要为每一位患儿“量身订制”监测表。
? 入院早期,病情较轻的患者可以8小时监测一次,严

重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次。
? 确定患者病情稳定好转后停止监测。

密切观察是及时发现重症的关键
?

监测指标
?血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环

(重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手 指开始,要及时观察到脚趾手指发凉)。
?体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动

或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音。
?血象、胸片、血气。 ?及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会。

治疗要点
? 根据临床各期不同病理生理过程,采取相应

救治措施。 ? 第1期
?无须住院治疗,以对症治疗为主。 ?门诊医生要告知患儿家长细心观察,一旦出现

EV71感染重症病例的早期表现,应当立即就诊。

治疗要点
? 第2期
?使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压;适当控

制液体入量;对持续高热、有脊髓受累表现或病 情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。 ?密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温 度变化等可能发展为危重型的高危因素,尤其是 3岁以内、病程5天以内的病例。

治疗要点
? 第3期
?应收入ICU治疗。 ?在第2期治疗基础上,阻断交感神经兴奋性,及

时应用血管活性药物,如米力农、酚妥拉明等, 同时给予氧疗和呼吸支持。 ?酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素,不建议预防 性应用抗菌药物。

治疗要点
? 第4期
?在第3期治疗基础上,及早应用呼吸机,进行正

压通气或高频通气。 ?肺水肿和肺出血病例,应适当增加呼气末正压 (PEEP);不宜频繁吸痰。 ?低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾 上腺素和去甲肾上腺素等。 ?严重心肺功能衰竭病例,可考虑体外膜氧合治疗。

治疗要点
? 第5期
?给予支持疗法,促进各脏器功能恢复。 ?肢体功能障碍者给予康复治疗。 ?个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。

? 一般治疗

治疗措施

? 液体疗法
? 脱水疗法 ? 血管活性药物的应用 ? 静丙 ? 激素

? 抗病毒药物应用
? 机械通气 ? 体外膜氧合

(一)一般治疗
? 注意隔离,避免交叉感染

? 清淡饮食,做好口腔和皮肤护理
? 药物及物理降温退热 ? 保持患儿安静 ? 惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥

等抗惊厥 ? 吸氧,保持气道通畅 ? 注意营养支持,维持水、电解质平衡

(二)液体疗法
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适当控制液体入量 ?在脱水降颅压的同时限制液体摄入。 生理需要量60-80 ml/(kg· d)(脱水剂不计算在内), 建议匀速给予,即2.5-3.3 ml/(kg· h)。 ?液体张力1/2~1/4张。 第4期:休克病例在应用血管活性药物同时,予生理盐 水10-20ml/kg进行液体复苏,30分钟内输入,此后可酌 情补液,避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体 液输注。 ?计算补液量时,可选择补液范围的最低量,保证患儿 不脱水。 有条件的医疗机构可采用中心静脉压(CVP)、有创动 脉血压(ABP)、脉搏指数连续心输出量监测(PICCO) 指导补液。

(三)脱水药物
? 无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者,

液体管理以脱水剂和限制液体为主。 ? 如患者出现休克和循环衰竭,应在纠正休克、 补充循环血量的前提下使用脱水药物。

脱水药物应用
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? ?

20%甘露醇 ?0.5-1.0 g/(kg· 次),q4-8h,20-30min快速静脉注 射,静脉注射10min后即可发挥脱水作用,作用可维 持3-6h。 ?严重颅内高压或脑疝时,可加大剂量至1.5-2 g/ (kg· 次),2-4h一次。 10%甘油果糖 ?0.5-1.0 g/(kg· 次),q4-8h,快速静脉滴注,注射 10-30min后开始利尿,30min时作用最强,作用可维 持24h。 速尿:1-2 mg/kg。 人血白蛋白:0.4 g/(Kg· 次),常与利尿剂合用。

(四)血管活性药物
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第3期
? 常用米力农注射液:负荷量50-75μg /kg,维持量 0.25-

0.75μg /(kg· min),一般使用不超过72小时。
? 1支米力农5mg加生理盐水配成50ml,以10Kg体重儿童为例,

首剂10分钟内推入5ml(相当于50μg /kg),此后以3ml/h (相当于0.5μg /kg/min)的速度泵入。——5mg/支。
? 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正

常血压以上,可用酚妥拉明1-20μg/(kg· min),或硝普 钠0.5-5μg/(kg· min)。
? 以10Kg体重儿童为例,酚妥拉明每支10mg,加生理盐水配

成50ml。首剂10分钟内推入5ml(相当于100μg /kg),此 后以3ml/h(相当于1μg /kg/min)的速度泵入。

血管活性药物使用
? 第4期:尽可能升高血压!
?多巴胺(5-15μg /kg· min)。 ?多巴酚丁胺(2-20μg /kg· min)。 ?肾上腺素(0.05-2μg/kg· min)。 ?去甲肾上腺素(0.05-2μg /kg· min)。

?左西孟旦(起始以12-24μg /kg负荷剂量静注,而

后以0.1μg /kg· min维持)。 ?血管加压素(Q4h静脉缓慢注射20μg /kg,用药 时间视血流动力学改善情况而定)。 ?山莨菪碱?

(五)静脉丙种球蛋白(IVIG)
第2期不建议常规使用IVIG,有脑脊髓炎和高热 等中毒症状严重的病例可考虑使用 ? 第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用 ? 建议应用指征为:
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? 精神萎靡、肢体抖动频繁;急性肢体麻痹;安静状态

下呼吸频率超过30-40次/分(按年龄);出冷汗、四肢 发凉、皮肤花纹,心率增快>140-150次/分(按年龄)。

可按照1.0 g/(kg· d)(连续应用2天)应用 ? 第4期可使用IVIG,疗效有限
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EV71-IVIG
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EV71-IVIG:以高效价EV71中和抗体活性的健康人 血浆为原料 药效学试验结果:
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较高的EV71中和活性,EV71中和抗体效价是IVIG的近10 倍,以普通IVIG为对照中和指数达1000以上。
对EV71感染动物模型有保护作用。

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对不同的EV71毒株及实验动物模型具有相同的中和及保 护作用。
对EV71感染动物模型的治疗作用,且这种作用与中和效 价呈正相关。 尚未应用于临床

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(六)糖皮质激素
? 第2期一般不主张使用糖皮质激素

? 第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗
? 可选用甲基泼尼松龙1-2mg/(kg· d),氢化

可的松3-5 mg/(kg· d),地塞米松0.2-0.5 mg/(kg· d) ? 病情稳定后,尽早停用 ? 是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在 争议

(七)抗病毒药物
? 目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。
? 利巴韦林
?体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒

作用,可考虑使用。 ?用法为10-15 mg/(kg· d),分2次静脉滴注,疗 程3-5天。
? 更昔洛韦无效。

(八)机械通气
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1.机械通气时机 指征为: (1)呼吸急促、减慢或节律改变 (2)气道分泌物呈淡红色或血性 (3)短期内肺部出现湿性啰音 (4)胸部X线检查提示肺部渗出性病变 (5)脉搏容积血氧饱和度(SpO2)或动脉血氧分 压(PaO2)明显下降 (6)频繁抽搐伴深度昏迷 (7)面色苍白、紫绀;血压下降

? 2.机械通气模式

常用压力控制通气,也可选用其他模式; 有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡 通气

? 3.机械通气参数调节 ? (1)目标:维持PaO2在60-80mmHg以上,二

氧化碳分压(PaCO2)在35-45 mmHg,控 制肺水肿和肺出血 ? (2)有肺水肿或肺出血者,建议呼吸机初调参 数:吸入氧浓度60%-100%,PIP 20-30 cmH2O(含PEEP),PEEP 6-12 cmH2O, f 20-40 次/分,潮气量6-8 ml/kg

? (3)仅有中枢性呼吸衰竭者,吸入氧浓度21%-

40%,PIP 15-25cmH2O(含PEEP), PEEP 4-5cmH2O,f 20-40次/分,潮气量68ml/kg ? (4)呼吸道管理:避免频繁、长时间吸痰造成 气道压力降低,且要保持气道通畅,防止血 凝块堵塞气管导管

? 4.撤机指征

? (1)自主呼吸恢复正常,咳嗽反射良好;
? (2)氧合指数(OI=PaO2/FiO2×100)

≥300mmHg,胸片好转; ? (3)意识状态好转; ? (4)循环稳定; ? (5)无其他威胁生命的并发症。

(九)体外膜氧合 ECMO
? 当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性

药物和液体疗法等治疗无好转,可考虑应用 ECMO。 ? 脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。

急性弛缓性瘫痪的治疗
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患肢的功能锻炼:患者应尽力主动活动患肢,休息时患肢处 于功能位。同时家属应活动、按摩患者的肢体和肌肉。 鼠神经生长因子(NGF),促进中枢及周围神经元的生长、 再生,多在急性期(大约发病7天)后使用。成人用量为 9000AU(18ug),肌内注射,每日1次,4周为1疗程。儿 童用药也很安全,一般用于大于1月龄患儿,用量可以减为 隔日1次或每周2次,15天为1疗程。 神经节苷脂(GM1)可促进受损神经功能的恢复,多用于 中枢神经系统病变的治疗。20-40mg/d,肌内注射或缓慢 静脉注射,2周为1疗程,可治疗1~3个疗程。 还可辅以维生素B1、B12,高压氧治疗也有一定疗效。

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肠道病毒71型(EV71 )感染诊疗流程
1.发热 2.口腔溃疡,手、足和/或臀部皮疹 3.疱疹性咽峡炎 1.精神差、嗜睡、昏睡、烦躁、肢体 抖动、易惊、急性肢体无力、颈项强 直等神经系统症状 2.脑脊液为无菌性脑膜炎改变 2. 心动过速、呼吸增快、发绀、出冷 汗、四肢凉、皮肤发花、高血压 3.外周血WBC升高 4.血糖升高 1.肺水肿/肺出血 2.低血压/休克 3.频繁抽搐、严重意识障碍、中枢性 呼吸循环衰竭

手足口出疹期

神经系统受累期

心肺功能衰竭前期

心肺功能衰竭期

门诊治疗 1.观察精神情况、呼吸、脉搏、四 肢皮温 2.对症治疗(物理或药物降温等) 3.告知家长观察要点 4.病情变化随诊

住院治疗 主要辅助检查: 1.血常规、血糖 2.脑脊液检查 3.胸片部X线检查 4.超声心动图(有条件) 5.脑脊髓CT或MRI检查 (有条件) 主要治疗: 1.对症支持治疗 2.脱水降颅压 3.必要时吸氧 监护: 生命体征

ICU治疗 主要辅助检查: 1.血常规、血糖 、血生化 2.脑脊液检查 3.动脉血气分析 4.胸部X线检查 5.超声心动图(有条件) 6.脑脊髓CT或核MRI (有条件) 主要治疗: 1.氧疗/呼吸支持 2.适量补液 3.脱水降颅压 4.应用血管活性药物米力农、多巴. 酚丁胺 等 5.酌情应用丙种球蛋白 (IVIG)、肾上 腺皮质激素 监护: 1.密切注意生命体征 2.有创监测(有条件)

ICU治疗 主要辅助检查: 同心肺功能衰竭前期 主要治疗: 1.机械通气/呼吸道管理 2.液体疗法 3.血管活性药物应用 4.脏器功能支持 4.并发症处理 5.体外膜氧合(有条件) 监护: 1.密切注意生命体征 2.有创监测(有条件)

恢复期


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