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8-4埃博拉出血热诊疗方案解读


埃博拉出血热诊疗方案解读
首都医科大学附属北京地坛医院感染中心 李兴旺 2014-8-4

概述
? 埃博拉出血热(Ebola Hemorrhagic Fever, EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一种 急性出血性传染病。 ? WHO近期命名为埃博拉病毒病(Ebola virus disease,EVD)。 ? 人主要通过接触病人或感染动物的体液、 分泌物和排泄物等而感染,临床表现主要 为突起发热、出血和多脏器损害。 ? 埃博拉出血热病死率高,可达50%-90%。

埃博拉出血热
? 1976年6月-9月间,苏丹: 284个埃博拉病毒感染者,117 人死亡。 ? 同年9月-10月间,扎伊尔:318个病例,280人死亡。 ? 1995年,刚果:315人感染,244人死亡。 ? 现主要在乌干达、刚果、加蓬、苏丹、科特迪瓦、南非、 几内亚、利比里亚、塞拉利昂等非洲国家流行。 ? 目前已知的毒性最强病毒性疾病,病死率高达50-90%。 ? 已报道有1323人感染,729人死亡。 ? 该病毒属于生物安全4级病原因子。

病原学
? 埃博拉病毒属丝状病毒科,单股负链RNA。 长丝状体,可呈杆状、丝状、“L”形等多种 形态。病毒粒长度平均1000nm,直径约100nm。 ? 基因组18.9kb,编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白。 ? 分为扎伊尔型(EBOV)、苏丹型(SUDV)、本迪布焦型( BDBV)、塔伊森林型(TAFV)和莱斯顿型(RESTV)。除莱 斯顿型对人不致病外,其余四种亚型感染后均可导致人发病 ? 对热有中度抵抗力,在室温及4℃存放1个月后,感染性无明 显变化。60℃灭活病毒需要1小时。 ? 对紫外线、γ射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂 敏感。

流行病学
? 传染源和宿主动物
– 感染埃博拉病毒的人和非人灵长 类可为本病传染源。

– 自然储存宿主为狐蝠科的果蝠, 尤其是锤头果蝠、富氏前肩头果 蝠和小领果蝠,但其在自然界的 自然循环方式尚不清楚。
– 已知黑猩猩可以作为首发病例的 传染源,但多数暴发无法查出病 人从何处感染,首发病例与续发 病例均可作为传染源而造成流行

流行病学
? 传播途径
– 接触传播为最主要的途径。病 人或动物的体液、呕吐物、分 泌物、排泄物均具有高度的传 染性,可以通过接触病人的各 种体液、器官及其污染物而感 染。 – 医院内传播是导致埃博拉出血 热暴发流行的重要因素。 – 患者的精液中可分离到病毒, 故存在性传播的可能性。 – 有动物实验表明,埃博拉病毒 可通过气溶胶传播。

EBOLA HAEMORRHAGIC FEVER IN SUDAN, 1976

Bulletin of the World Health Organization

高危人群
? 出现疫情时,感染风险较高的人员为
– 医务人员。 – 与病人有密切接触的家庭成员或其他人。 – 在葬礼过程中直接接触死者尸体的人员。 – 在雨林地区接触了森林中死亡动物的人。

? 目前尚未发现埃博拉出血热发病有明显的 季节性。

发病机制
? 病毒进入机体后,可能在局部淋巴结首先感染单 核细胞、巨噬细胞和其他单核吞噬系统(MPS) 的细胞。 ? 当病毒释放到淋巴或血液中,可以引起肝脏、脾 脏以及全身固定的或移动的巨噬细胞感染。 ? 感染的MPS细胞同时被激活,释放大量的细胞因 子和趋化因子,包括肿瘤坏死因子。 ? 增加血管内皮细胞的通透性,诱导表达内皮细胞 表面粘附和促凝因子,以及组织破坏后血管壁胶 原暴露,释放组织因子等,最终导致DIC。

病理改变
? 主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器出血,多 器官可见到灶性坏死,以肝脏、淋巴组织最 为严重。 ? 肝细胞点、灶样坏死是本病的等典型特点, 可见小包涵体和凋亡小体。

病例报告
? 1976年11月5日,Proton Down在转运感染了病毒的豚鼠肝脏 标本时刺破了拇指。 ? 11-11:T37.4℃,主诉腹痛和恶心。入院后明显乏力、厌食 、恶心、持续腹痛。T升高到38℃并有缓脉。实验室检测支 持埃博拉病毒样病毒感染,当天晚上开始干扰素治疗,干扰 素的剂量是300万U,Q12h,14天。 ? 11-12:早起体温正常,夜间体温再次升高到39℃,主诉纳差 ,食欲不振,无明显其他症状。此时在其外周血,电镜可直 接观察到埃博拉样病毒。 ? 11-13:仍纳差,体检发现咽喉炎症,但无明显渗出。颈部和 腋窝可触及小淋巴结,无压痛。肩处膀可见小的红色斑丘疹 。并向前胸部扩散。

病例报告
? 11-13:输注450ml来自扎伊尔的恢复期血清。午后突然寒战 ,T体温陡然升高到40℃,伴有恶心呕吐。出现意识障碍开始 朦胧,在接下来的24小时内意识内容和记忆出现恶化。 ? 11-14:病情至极期,重度乏力。持续水样便伴有持续呕吐, 皮疹逐渐蔓延至全身并开始融合。无皮肤粘膜出血。予胃复 安和止泻宁。补液纠正脱水。 ? 11-16:输注来自苏丹的330ml恢复期血清。同时补液纠正脱 水。食欲渐恢复,体检发现鹅口疮,予两性霉素B。 ? 11-18:恶心、呕吐止。鹅口疮好转。 ? 11-19:皮疹开始消退,仅诉关节(手、腕、膝)有僵硬感。 ? 11-20:一般情况改善,T降至低热。 ? 11-22:T正常。 ? 2-8:发病后3个月复常。

EBOLA HAEMORRHAGIC FEVER IN SUDAN, 1976

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EBOLA HAEMORRHAGIC FEVER IN SUDAN, 1976

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The Journal of Infectious Diseases 1999;179:(Suppl 1):S1-7

The Journal of Infectious Diseases 1999;179:(Suppl 1):S1-7

The Journal of Infectious Diseases 1999;179:(Suppl 1):S1-7

that patients who were still alive on day 14 had a .75% chance of survival
The Journal of Infectious Diseases 1999;179:(Suppl 1):S1-7

JID 2011:204 (Suppl 3) d Kortepeter et al

临床表现
? 潜伏期
– 2-21天,一般为5-12天。

? 早期
– 急性起病,高热、畏寒、极度乏力、头痛、肌 痛、咽痛、结膜充血及相对缓脉。随后可出现 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、粘液便或血便、皮 疹等表现。

临床表现
? 极期
– 神志改变,如嗜睡、谵妄等。 – 不同程度的出血表现,包括鼻、口腔、结膜、 胃肠道、阴道、皮肤出血或咯血、血尿等,可 出现低血压、休克等。 – 并发心肌炎、肺炎和其它多脏器受损。 – 90%的死亡患者在发病后12天内死于出血、多 脏器功能衰竭等。

实验室检查
? 一般检查
– 血常规:早期白细胞减少,第7病日后上升,并 出现异型淋巴细胞,血小板可减少。 – 尿常规:早期可有蛋白尿。 – 生化检查:AST和ALT升高,且AST升高大于ALT。

实验室检查
? 血清学检查
– 特异性IgM抗体:可采用IgM捕捉ELISA法。 – 特异性IgG抗体:采用ELISA、免疫荧光等方法。

? 病原学检查
– 病毒抗原:由于埃博拉出血热有高滴度病毒血症,可采 用ELISA等方法检测血清中病毒抗原。 – 核酸检测:采用RT-PCR等核酸扩增方法检测。一般发病 后一周内的患者血清中可检测到病毒核酸。 – 病毒分离:采集发病一周内患者血清标本,用Vero细胞 进行病毒分离。 – 埃博拉病毒高度危险,病毒相关实验必须在BSL-4实验室 进行。

诊断
? 疑似病例
– 具有上述流行病学史和临床表现。

? 确诊病例
– 疑似病例基础上具备诊断依据中实验室检查任 一项检测阳性者。

鉴别诊断
? 早期症状不典型,诊断困难。要注重流行病学史。 ? 做埃博拉病毒病可能诊断前应当排除的其它疾病。
– 病毒性出血热:马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、 拉沙热和肾综合征出血热等 – 伤寒 – 恶性疟疾 – 其他:病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细 胞增多症等。

治疗
? 治疗原则(无特效治疗措施)
– 对症和支持治疗 – 注意水、电解质平衡,预防和控制出血。 – 治疗肾、肝功能衰竭和出血、DIC等并发症。 – 控制继发感染。

治疗
? 一般支持对症治疗
– 隔离患者。卧床休息,少渣易消化半流质饮食,保证 充分热量。

? 病原学治疗
– 抗病毒治疗尚无定论。

? 补液治疗
– 充分补液,维持水电解质和酸碱平衡,使用平衡盐液 ,维持有效血容量,加强胶体液补充如白蛋白、低分 子右旋糖酐等,预防和治疗低血压休克。

治疗
? 保肝抗炎
– 可应用甘草酸制剂。

? 出血
– 止血和输血,新鲜冰冻血浆补充凝血因子,预防DIC。

? 肾功能衰竭
– 及时血液透析等。

? 控制感染
– 及时发现继发感染,根据细菌培养和药敏结果应用抗 生素。

病例和接触者管理
? 病例管理
– 一旦发现可疑病例,应采取严格的隔离措施(有条件应收 治在负压病房),以控制传染源,防止疫情扩散流行。

? 密切接触者
– 患者发病后可能接触其血液、分泌物、排泄物等的人员, 如陪护、救治、转运患者及尸体处理等人员。 – 医学观察:自最后一次暴露之日起进行21天。
? 一旦出现发热、乏力、咽痛等相关 临床症状时,要立即进行隔离, 并采集标本进行相应检测。

医院感染控制
? 加强个人防护
– 在标准防护的基础上,要做好接触防护和呼吸道防护。 – 避免与病人的血液和体液发生任何接触,以及在没有防 护的情况下与可能受到感染的环境发生直接接触。 – 当与埃博拉病毒病人密切接触(一米之内)时,应佩戴 面部保护用品(面罩或者医用口罩和防护眼镜)、干净 但非无菌的长袖罩衣以及手套(有些操作程序需要无菌 手套)。 – 除非已经恰当消毒,否则个人防护装备不应重复使用。 – 应在诊疗护理每一例疑似病例后都更换手套。

医院感染控制
? 对病人的分泌物、排泄物及其污染物品严格消毒
– 可采用化学方法处理;具有传染性的医疗污物(污染 的针头、注射器等)可用焚烧或高压蒸汽消毒处理。

? 尸体处理:应尽量减少搬运和转运,消毒后用密 封防漏物品包裹,及时焚烧或按相关规定处理。 ? 需做尸解时,按《传染病病人或疑似传染病病人 尸体解剖查验规定》执行。

医院感染控制
? 皮肤暴露:立即用0.5%碘伏等消毒剂处理 ,然后使用清水或肥皂水彻底清洗。
? 粘膜暴露:应用大量清水或洗眼液冲洗。

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