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护理文书标准 Microsoft Excel 工作表


护理文书质控标准
项 目
书写 总要求 入院 告知书

分 值
20


记录不真实、不准确、不完整



扣分标准
5分/次 2分/次 5分/次 1分/次 5分/次 0.5分/次 1分/次 1分/次 0.5分/次 0.5分/次 0.5分/次 2分/次 1分/次 1分/次 0.5分/次 0.5分/次 0.5分/次 0.5分/次 2分/处 2分/处 0.5分/次 0.5分/次 1分/次 0.5分/处 0.2分/次 5分/次

护理书写有刮、擦、涂、改现象纠错方法不正确

无证护士书写未按照科室规定审核签名 5 入院告知书漏项 缺入院告知书 整体不美观 三测单 20 记录内容与同一时间段的其他记录不一致 各表格栏填写漏项 各表格栏填写不符合要求 长医单 5 无核对者签名 楣栏填写不完整 漏签时间和姓名 药敏皮试结果未标记 药敏皮试结果标记不合要求 临医单 15 药敏皮试漏签执行时间和姓名 ST、SOS医嘱未按要求执行及记录 因故未执行的医嘱未按要求记录,护理记录单上 未记录原因 楣栏填写不完整 病情变化缺记录、缺专科特点、缺连续性 记录内容与病情不符或矛盾 少护理记录 护理 记录单 35 病危、病重未按要求记录、标示 出入水量未按要求标示 出入水量总结错误 监测未按要求执行、记录 监测内容漏项 监测提前记录


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