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胸部影像病例讨论实录纵隔篇病例48


病例48 一、病史摘要 患者,女性,49 岁。患者 6 个月前无明显诱因出现双下肢水肿,伴颜面部轻度水肿,无咳嗽、咳痰, 无胸痛、呼吸困难,无恶心、呕吐等不适。当地医院就诊时诊断为心包积液,未行特殊治疗。15 天前出 现活动后胸闷、胸刺痛,无放射痛,不伴大汗、恶心、呕吐,到当地医院行胸部 CT 平扫示心包占位。心 音低钝,心率 70 次 / 分,律齐,心前区未闻及病理性杂音。双下肢轻度水肿,周围血管征阴性。 二、辅助检查 肿 瘤 标 志 物:CA125 为 54.2, 余 正 常。 心 电 图: 窦 性 心 律, 偶 发 房 性 期 前 收 缩, 完 全 性 右 束 支 阻 滞,ST-T 改 变。 心 脏 超 声: 心 脏 占 位( 右 室 前、 上 方, 主 动 脉 右、 前 方 低 回 声 团 块, 大 小 为 91mm×76mm×93mm,包绕右冠状动脉,位于脏层心包下、室壁与主动脉间,分界不清,右室流出道受 压平直) ;左室收缩功能正常;各瓣膜未见明显异常;中 - 大量心包积液。冠状动脉造影:冠状动脉分布 呈右优势型,左右冠状动脉起源正常,未见明显狭窄;前降支、回旋支近段发出分支至右心房内对比剂 呈云絮状团块影,右冠状动脉近段发出分支至右室前壁。 三、影像资料 图 48-1 为心脏 CTA 动脉期平扫、冠矢状位重组图像。 图 48-1 心脏 CTA 动脉期平扫、冠矢状位重组图像 295 胸部影像?病例讨论实录 图 48-1(续) 296 纵 隔 篇 图 48-1(续) 297 胸部影像?病例讨论实录 图 48-2 为心脏 CTA 静脉期平扫、冠矢状位重组图像。 图 48-2 心脏 CTA 静脉期平扫、冠矢状位重组图像 298 纵 隔 篇 图 48-2(续) 299 胸部影像?病例讨论实录 图 48-3 显示肿块的供血血管。 图 48-3 显示肿块的供血血管 图 48-4 为胸部 CT 肺窗及心脏 CTA 动脉期图像。 图 48-4 胸部 CT 肺窗及心脏 CTA 动脉期图像 300 纵 隔 篇 图 48-4(续) 图 48-1~ 图 48-4 显示,心包腔内不规则的较大软组织肿块,包绕升主动脉并向双侧延伸,毗邻左、 右心室流出道,与心包及右心耳分界不清。肿块主要由左右冠状动脉及左锁骨下动脉分支供血,呈明显 不均匀强化,内见低密度灶,动脉期 CT 值约为 250Hu,静脉期约为 268Hu。心包内见大量液体密度。右 肺中叶及双肺下叶见大小约 1cm 的结节影,边界清晰,边缘光整,强化特点与心脏肿块相同。 四、微信讨论 医师 A 肿块位于心包内虽较大,但大部分境界较清晰,包绕升主动脉,由于冠状动脉供血,强化 明显。心包积液虽量大,但纵隔没有淋巴结肿大,肿瘤标志物检查全阴性,故考虑良性病变可能性大。 心包积液可能是由于肿块压迫右房室沟走形的心小静脉,造成静脉回流障碍,引起渗透压改变而产生的。 医师 B 肿块主体位于心包内,与右心室分界不清,是否源于右心室?肿块包绕右冠状动脉并由其 供血,呈现高强化。高强化病种包括副节瘤、肉瘤、血管瘤、血管畸形类、异位甲状腺等。肿块伸入血 管间,膨胀生长表现不明显,且静脉期 CT 值比动脉期的高,故异位甲状腺及副节瘤暂可排除。这么明 显的强化意味着很可能来源血管组织,病灶与周围大血管界限清楚,其内可见无强化区,提示瘢痕可能, 考虑海绵状血管瘤。另外,该病例除了冠状动脉供血,似乎还有胸廓内动脉供血,同时还有肺动静脉瘘。 所以我还是认为血管瘤可能性大。 医

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