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胸部影像病例讨论实录气管支气管肺篇病例34


病例34 一、病史摘要 患者,男性,70 岁。10 年前无明显诱因出现非刺激性咳嗽,咳少许白黏痰,每日 3~4 口,无臭, 与时间、体位变化无关,无畏冷、发热,无胸痛、咯血;曾就诊外院行胸部 CT 示“右肺上叶前段大片 状阴影及双肺散在阴影,考虑感染性病变可能” ,给予抗感染、止咳化痰等对症处理,复查病灶无明显变 化;1 个月前咳嗽,咳黄白痰较前加重,伴活动后气促(平路行走 50m) ,无阵发性呼吸困难、端坐呼吸, 无声音嘶哑。嗜烟 20 余年,10 支 / 天。 二、辅助检查 痰抗酸杆菌: (-) ;血常规、生化及免疫全套正常;肿瘤系列 CA153:31.18U/L;痰涂片:革兰染色检 出革兰阴性杆菌、革兰阴性球菌、革兰阳性杆菌、革兰阳性球菌;纤维支气管镜刷检基液涂片未见瘤细胞。 三、影像资料 图 34-1 为胸部 CT 平扫肺窗图像:右肺上叶前段片状实变软组织密度影,伴“支气管充气征” ,管腔 图 34-1 胸部 CT 平扫肺窗图像 195 胸部影像?病例讨论实录 图 34-1(续) 狭窄,前段支气管开口未见阻塞。右肺上叶实变样影边缘部见圆形含气透亮影,其余肺野散在多发薄壁 含气囊腔,囊腔周围见片状密度增高影,密度不均匀,内见细网状影,边缘模糊。 由图 34-2 可见右肺上叶实变样病变,内见支气管气相及小空泡,平扫密度均匀。 图 34-2 右肺上叶实变样病变 196 气管、支气管、肺篇 图 34-2(续) 图 34-3 为胸部 CT 平扫与增强扫描图像。平扫密度均匀,CT 值为 39~46Hu;增强扫描可见“血管 造影征” ,动脉期轻度强化,CT 值为 48~56Hu;实质期明显强化,CT 值为 65~70Hu。 图 34-3 胸部 CT 平扫与增强扫描图像 四、微信讨论 医师 A 患者老年男性,反复咳嗽、咳痰 10 年,起初咳少许白黏痰,临床症状不明显,肺内病变抗 感染治疗变化不明显。1 个月前病情加重,实验室检查 CA153 稍增高。影像表现:右肺上叶前段以实变 197 胸部影像?病例讨论实录 为主的片状密度增高影,其内局部见空气支气管征,边界较清晰,CT 平扫、增强密度较均匀,中等强化, 纵隔内见稍大淋巴结。另外肺内见多发囊腔及形态不一斑片影,主病变以外的病灶以肺间质病变为主。 主要影像及临床表现倾向肺原发性淋巴瘤(炎症型) 。主要鉴别诊断为浸润性腺癌。肺淋巴瘤主要侵犯肺 的间质和支气管黏膜下组织,引起支气管变形、狭窄,形成阻塞性肺炎样改变。 医师 B 支持肺黏膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissue,MALT)淋巴瘤,主要依据: ①老年男性,病程较长,病变发展缓慢;②临床症状不明显,只有病变本身并发的咳嗽、咳痰,抗感染 治疗无效;③肺大片实变内见支气管充气征,同时见到了支气管扭曲、变形征象;④肺内多发囊腔,病 灶沿肺间质分布、蔓延,支气管血管束增粗,小叶间隔增厚;⑤无明显的转移征象,肺门、纵隔淋巴瘤 肿大不明显,无胸膜增厚及胸腔积液。 医师 C 支持肺黏膜相关性淋巴瘤的诊断,肺内多发囊腔及周围的片状影对此病的诊断意义较大。 瘤细胞早期是侵犯肺间质及黏膜,如果瘤细胞致细支气管狭窄,而细支气管下平滑肌没受到侵犯,在吸 气时形成活瓣,气体残留,而致肺泡破裂形成囊腔。囊腔周围的病变早期是沿间质侵犯,这是和肺腺癌 囊腔壁实质区别。 医师 D 右肺上叶实变影下缘呈向上自然拱形,均匀中度强化,未见血管影,可见于炎性细胞大量 堆积增殖性病变。左肺舌叶、右肺上叶小片状影伴气

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