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疾病诊断的书写与主要疾病诊断的选择Microsoft Word 文档


疾病诊断的书写与主要疾病诊断的选择
一、医生对填写疾病诊断的责任 疾病诊断由医师负责填写,各级临床医师对疾病诊断书写都负有 责任,经治医师负责诊断填写,是直接责任人,上级医师对年轻医师 负有严格要求和指导责任,科主任具有检查、审修责任。 二、疾病诊断的构成 病因---病理---部位---临床表现 三、疾病诊断的填写顺序: 1、主要治疗的疾病在前,未治的疾病及陈旧性情况在后 2、严重的疾病在前,轻微的疾病在后 3、本科疾病在前,他科疾病在后 4、对于一个复杂的疾病填写,病因在前,症状在后 四、主要诊断选择规则 1、总则,在本次医疗事件中,选择对健康损害最严重,花费医 疗精力最多,住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。 2、对已治疗和未治疗的疾病,选择以治疗的疾病为主要诊断 3、疾病由某些症状或体征或异常检查结果而住院,治疗结束时 仍未能确诊,那么症状,体征或异常发现可以做为主要诊断。 4、因怀疑诊断,在病人出院时仍未确诊,怀疑诊断要按肯定诊 断编码,而且可作为主要诊断,经调查后排除的可能情况要分类到 Z03(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价) 5、当多个诊断没有一个更为突出,而多诊断又可分类到一个被

称为“多发”的类目选择多发类目为主要诊断。 6、两个疾病或一个疾病伴有并发症,而此时有合并类目的编码 可以表示,就要选择合并码作为主要编码,不能将其分开编码。 7、后遗症的类目,用来指出不复存在的情况,是当前正在治疗 疾病的原因,而主要编码选择这个正在治疗的疾病,后遗症编码可以 作为附加码。 8、急慢性情况,当慢性疾病急性发作,如果合并编码为主要诊 断,如果没有合并编码,而且索引中对急慢性情况分别编码,则选择 急性编码为主要诊断, 9 损伤主要编码的选择 ---多处损伤要以综合编码为主,逐个损伤的情况作为选择性附加编 码 ---内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时,以内不损伤作为主编码 ---颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤,以颅内损伤作为主编码, ---颅内出血伴随有头部其他损伤,以颅内出血为主要诊断 ---骨折伴随同一部位的开放性伤口,以骨折为主要诊断 10、妊娠、分娩和产褥期的主要编码选择,选择主要影响妊娠、 分娩和产褥期处理的最主要并发症。 11、恶性肿瘤的主要编码选择 ---原发肿瘤伴有转移,首次就医,选择原发肿瘤为主要诊断,否则 按治疗的情况选择 ---未指明原发部位的恶性肿瘤,选择继发肿瘤为主要编码。 ---肿瘤选择放疗或化疗的方法治疗时,如果是首次就诊,按上条原

则选择,若再次住院维持治疗,选择放疗或化疗的情况为主要诊断。 ---肿瘤病人放疗或化疗期间死亡,选择肿瘤编码。 五、主要手术操作选择原则 主要手术操作一般是指患者本次住院期间,争对临床医师为患者 作出主要诊断疾病 所进行的手术操作,并不是按手术时间进行排列 *****国际疾病编码 1CD-10 疾病的分类:在命名的基础上,根据研究的需要对疾病按照一定的原 则进行归纳和划分。研究目的不同时,分类的原则(轴心)也随之改 变。 国际疾病分类是以首先满足 统计需要为前提的国际分类。 国际 疾病分类已有 100 多年的历史:1893-起到目前为第 10 次修订所 以叫 ICD-10 类目/亚目/细目 类目:泛指 ICD 编码; 具体指 ICD 的三位数编码。 亚目:具体指 ICD 的四位数编码 细目:具体指 ICD 的五位数编码; 也叫亚分类。 ****手术分级 手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法 (以下统称手术) 。依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为 四级: 一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手 术。 二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种

手术。 三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种 手术。 四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。


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