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胸腔镜在不明原因的胸腔积液诊断中的应用


第1 2 卷第 1 期
2    0 0 6年 1月

中国内镜杂志        C h i n a  J o u na r l  o f  E n d o s c o p y

V d 1 2  N o 」    a n2 1 H 1 6

文章编号 : 1 0 0 7 - 1 9 8 9  (  2 0 0 6  )  0 1 - 0 0 5 8 - 0 3

电子胸腔镜在不明原因的胸腔积液诊断中的应用
涂明利, 刘玉全, 刘先军, 罗国 仕, 刘为舜, 雷怀定, 罗 强
(    郧 阳医学院附属太和 医院 呼吸内科 , 湖北 十堰 4 4 2 0 0 0 )
摘 要: 目的 探讨局部麻醉 下电子x      } l 腔镜检 查能否提 高胸膜疾病的诊断准确性和患者的顺应性 方法 付3 6 例 不明原因胸腔积液患者在局部麻 醉下进行 电子胸腔镜 肉眼观 察和病理检查 , 统计诊断准确性 、 患者 的 不良反应和顺应性。结果 电子胸腔镜下 肉眼观 : 多发 、 单发结节最 为常见( 2 1 例) , 占5 8 . 3 %, 其 次为胸膜 充 血、 水肿 ( 8 例) , 占2 2 . 2 病 理检 查结果: 3 6 例患者 中胸膜肿瘤为 2 2 例( 6 1 . 2 %  )  , 胸膜结核 7 例( 1 9 . 4 %) , 不 明原因 1 例( 2 . 8 %) , 诊断准确性达 9 7 . 2 % 0所有患者术 中、 术后生命体征均稳定 ; 3 6例患者中仅 6 1 3 1 在壁层胸 膜 活检 时轻度疼痛 , 术后有 4 例伤 P疼痛 , 无t 例 出现 严重并发 症; 所有患者都乐 意接 受该 项检 查, 9 7 . 2 % 的患 者对检查 结果满意 。结论 局部麻 醉下电子胸腔镜检查术 , 操作简单 , 视 歼清晰 可以观 察整 个胸膜腔 , 也 易于 取 活检 , 确诊率 高, 而且 费用低 风险小, 患者依从性和耐受性好。 关键词 : 胸腔镜 ;      胸腔积液 ; 诊断
中图 分 举 昙        R56 1 立献株识码: B

Ap p l i c a t i o n  o f  e l e c t r o n - a s s i s t e d  t h o r a c o s c o p i c  s u r g e r y  f o r d      i a g n o s i s  o f  p l e u r a l  e f f u s i o n s  o f  u n k n o w n  c a u s e s
T U  Mi n g - l i ,  L I U  Y u - q u a n ,  L I U  X i a n - j u n ,  L U O  G u o - s h i ,  L I U  We i - s h u n ,  L E I  H u a i - d i n g ,  L U O  Q i a n g (            D e p a r t m e n t  o f  R e s p i r a t o r y ,  T a i h e  H o s p i t a l ,  A f f i l i a t e d  t o  Y u n y a n gM e d i c a l C                          o l l e g e ,  S h i y o n ,  H u b e i  4 4 2 0 0 0 ,  P . R . C h i n a ) A    b s t r a c t ;  [ O b j e c t i v e ]   T o  e x p l o r e  w h e t h e r  e l e c t r o n i c - a s s i s t e d  t h o r a c o s c o p i c  s u r g e y  r c o u l d  r a i s e  t h e  d i a g n o s i s a c c u r a c y  r a t e  a n d  p a t i e n t s ' c o m p l i a n c e  i n  p a t i e n t s  w i t h  p l e u r a l  d i s e a s e  u n d e r  l o c a l  a n a e s t h e s i a .  l Mt h u d s l  T h i t r y -

s i x  p a t i e n t s  w i t h  p l e u r a l  e l l u s i o n  o f  u n k n o w n  c a u s e s  a c c e p t e d  v i s u a l  a s p e c t  a n d  p i t h o l o g i c  e x a m i n a t i o n  b y  e l e c t r o n -
i c - a s s i s t e d  t h o r a c o s c o p i c  s u r g e y  r u n d e r  l o c a l  a n a e s t h e s i a ,   a n d  t h e i r  d i a g n o s i s  a c c u r a c y  r a t e  a n d  s i d e  e f e c t i v e  r a t e

a n d  p a t i e n t s ' c o m p l i a n c e  w e r e  o b s e r v e d .  [ R e s u l t s ]  T h e r e  w e r e  2 1  p a t i e n t s  w i t h  o n e  o r  m o r e  s a r c o i d o s i s  ( 5 8 . 3 % )  a n d
8  p a t i e n t s  w i t h  p l e u r a l  c o 卫 t g e s t i v e  a n d  e d e m a  ( 2 2 . 2 %)  i n  3 6  p a t i e n t s  b yv i s u a l  a s p e c t  u n d e r  e l e c t o r n i c - a s s i s t e d  t h e - r n c o s c 叩i s  s u r g e y.  r Wh i l e  2 2  p a t i e n t s  w i t h  p l e u r a l  t . .- 侨1 _ 2 %  a n d  7p   a t i e n t s  w i t h  p l e u r a l  t u h e r e u l o s i s ( 1 9 . 4 %) m e r e  d i a g n o s e d  b y  p a t h o l o g i c  e x a m i n a t i o n  a f t e r w a r d ,  b u t  t h e  c a u s e  o f  o n e  c a s e  w a s  u n k n o w n  y e t ,  T h e  d i a g n o s i s  a c - c u mc y  r a t e  o f  e l e c t r u n i c - a s s i s t e d  t h o r a c o s c o p i c  s u r g e y  r w a s  9 7 . 2 % a  a n d  n o  s e r i o u s  c o m p l i c a t i o n  w a s  f o u n d .  P a t i e n t s '

c o m p l i c a t i o n  t o  a c c e p t  e l e c t r o n i c - a s s i s t e d  L h o m c o s c o p i c  s u r g e y  r w a s  9 7 . 2 % .  ( C o n c l u s i o n ]  E l e c t r o n i c - a s s i s t e d  L h o -
mc o s c o p i c  s u r g e y  r u n d e r  l o c a l  a n a e s t h e s i a  i s  e a s i l y  o p e r a t e d  a n d  c o u l d  e x a m i n e  w h o l e  p l e u r a l ,  f om  r w h i c h  b i o p s y  i s a v a i l a b l e .   I t s  d i a g n o s i s  a c c u r a c y  r a t e  i s  v e y  r h i g h  a n d  p a t i e n t s ' c o mp i l a n c e  i s  wr y  w e l  i n  p a t i e n t s  w i t h  p l e u r a l  d i s -
c ase -

K e y  w o r d s :  e l e c t r o n - a s s i s t e d  t h o mc o s c o p i c  s u r g e y r ;  p l e u r a l  e f f u s i o n ;  d i a g n o s i s

胸膜疾病是呼吸系统常见疾病 ,      约占 呼吸 科住 院患者的 1 / 4 , 胸腔积液是胸膜疾病最常见的 表现 形式 , 通过胸水实验室检查 、 多次经皮穿刺胸膜活
检、 影像学等检查 , 大部分 胸腔积 液的病 因能明确 ,
收稿 日期 : 2 0 0 5 - t 1 4 - 2 1 5 8

但仍有2 0 % a - 3 0 % 患者无法明 确, 从而延误治 疗。 国 内外资 料显 示硬质 胸腔镜检对这 部分患者能提 高确
诊率, 但硬质胸腔镜在操作者的方便性 、 视野 的大小 和清晰度 、 检 查过程 中患 者的舒适性 等方 面都不太

第 1 期

涂 明利 , 等: 电子胸腔 镜在 不明原 因的胸腔 积液诊 断中的应 用

满意, 如果用治疗性胸腔镜和全麻方法做胸膜检查,
不仅 手术 过程 复杂,而且费用 昂贵 。为 了提 高胸膜 疾 病的诊断准确性 , 简化操作步 骤 , 降低费用 , 改善 患者 的顺应性 ,笔者对常规检查诊断不 明的胸腔积

围有无粘连 、 有无大血管 , 并用探针探 及 , 如无血管

搏动, 及时活检 2 - 6 块, 活检时 若有较多出血, 局部
注入冷 1 % 。 去甲肾上腺素盐 水 2 , 3  m L o缝合切 口,

液3 6 例患 者进行了 局麻下电 子胸腔镜检查 1 临床资料和方法 1 . 1 病例资料 自2      0 0 4 年6 月一 2 0 0 5 年3 月在我院呼吸 科住 院3 6 例经胸部 S C T , 胸水实验室检查 ( 包括胸水常 规、 生化、 细胞学、 病原学、 D N A倍体分析 、 C E A , A - D A 等) 、 经皮盲穿胸膜活检 仍不能明确 诊断的 胸腔 积液患者。其中男 2 6 例, 女1 0 例; 年龄 2 4 - 7 2 岁,
中位年龄 5 4岁。有 巧 例患者经诊断性抗结 核治疗

留置引流管行闭 式引流, 以 便观察有无漏气 、 出 血。 当 无气体溢出、 2 4  h 引流胸水少于 2 0 0  m L 时拔管。
对确诊为恶性胸腔积液者 ,充分引流后胸腔 内注人 胸膜粘连剂 。

1 2 . 4 术中 采用多功能监护仪监测病人 S p 仇、 心
电、 呼吸 、 血压 , 同时询 问患者感受 。

2 结果
2 . 1 胸腔镜下 肉眼观 以多发 、      单发结节 最为常见 , 占5 8 . 3 %, 其次 为

胸膜充血、 水肿, 占2 2 . 2 %, 见表2 0
表 2              3 6例胸腔积液胸腔镜 下表现 胸腔镜下表现     
充血 、      水肿 灰 白色弥漫性 粟粒样结 1      "

无效。其临床症状见表 1 。
表 1                3 6 例 胸腔积液 患者 临床 表现 症状     
咳嗽      胸痛      呼吸 困难      发热      无     

例数


构成比( %)
83

例数
3 1 1

白 分比( %夕
8 33

8             2 2 . 2

2 8                  7 7 . 8 2 4                  6 6 . 7 6                   1 6 . 7 1 27

单发      结节
多发结 节      胸膜增厚 、      纤 维增生 无     

9             2 5 . 0
1 2             3 3 . 3 3             8 . 3 1             2 . 8

1 . 2 方法 1 . 2 . 1 主 要仪 器

2 . 2 胸膜 活检病理检查结果 电子 胸 腔镜 (口本 奥 林 巴 斯

C V 2 4 0 刑) ,日 本奥林巴 斯公司 产可弯曲电 子胸腔

3      6 例患者中胸膜肿瘤为 2 0 例, 占, 5 . 6 %, 其次 为胸膜结核7 例, 占1 9 . 4 %, 见表 3 ,
表3 3            6例胸腔积液胸膜活检结 果 病检结果     
转移 性肿瘤      结核     

镜 专 用一 次比 T r o c a r  (  O l y m p u s  F l e x h i l e  T r o c a r  8  m m ,
M A J - 1 0 5 8  ) ,活检 钳 ( O l y m p u s  F B - 5 5 C R - 1  C E
K 4 9 0 7 - 0 4 4 8 ) 。

例 数


百分比〔 %)
1 94

2 0            5 5 . 6

1 . 2 . 2 术前准 备 常规检查凝血功能、 肺功能、 心电 图, 行胸腔 B 超确定进镜部位。 1 . 2 . 3 操作 术前 0 . 5  h 肌肉注射安定 1 0  m g , 呱替 定5 0  m g , 患者取健侧卧 位, U  B 超定点处为手术切 口( 多在患侧腋中 线6 , 7 间) , 经常规消毒、 铺巾后,
用2 %利多卡 因局部麻醉 。先沿 肋骨 上 缘做 1 . 5  e m 长的切 口,逐层 钝性分离胸 壁组织达壁 层胸膜 , 将

非特异性慢性炎症     
胸膜 间皮瘤      淋 巴瘤      不明原 因     

6             1 6 . 7
1 2 一 8 1             2 . 8 1 28

23 手术耐受性和并发症

T r o c a r 插人胸腔有突破感后, 助 手固定 鞘管, 拔出针
芯, 将可弯 曲 电子 胸腔 镜沿 T m e a r 送人 胸腔 , 先抽

3      6 例患者监护S p 0 2 、 心电、 呼吸、 血 压, 在术前、 术中、 术后均无明 显变化。3 6 例患者仅 6 例在壁层
胸膜活检时诉轻度疼痛 , 但能耐受 , 不影响检查 。其 中有 1 2 例患者 在术 中人睡 。 术后有 4例患者诉 伤口

胸腔积液, 每抽 6 0 0 - 8 0 0  m , l 积液, 进3 0 0 - 4 0 0  m , l
空气 , 尽量抽 尽积液, 当气胸 达 1 0 0 0  m l , 左右时 , 顺 序观察 肺表面 、 脏层 胸膜 、 前 肋胸膜 、 前 纵隔 、 胸膜 顶、 后纵 隔 、 后肋 胸膜 沮 两 胸膜 、 肋 隔窦 , 仔细观察 组 织 色泽 、 弹性 、 活动度。若发现异 常 , 判定异常组 织 的位 置 、 大小 、 数 目、 侵及范围 、 硬度 、 有无搏动 、 与周

疼痛, 3 例诉胸痛, 与 肺复张后引流管刺激壁层胸膜 有关, 对 症处理后均能缓解。3 6 例患者中 无1 例出
现严重并发症。 2 . 4 拔管 时间
2      2俪I  : w l , 阵胸肺 积 滴拔 管 时 间 3 - 2 5d .平 均

中国 内镜杂 志

第 1 2卷

(    8 士 5 ) d ; 另1 4 例均在4 8  h 内拔管。 3 讨论 胸腔镜术于 1      9 1 0 年由内 科医生首次应用于临 床, 电 视胸腔镜 术的出现, 多数医院由胸外科开展, 代替部分开胸手术, 但需在手术室全麻下进行, 手 术 费用高, 月许多病例不具备手术条件,限 制了 其应 用。 近年来内 科医生对原因不明 久治不愈的 胸膜疾 病, 在局麻下用硬质胸腔镜或用纤维支气管镜代胸 腔镜, 配 合显像系统行胸腔镜手术, 为胸膜疾病的诊
治开辟 了新途径 。

等U 服道的9 2 . 7 % 略高, 这可能与两组 使用的 设备不 同有关。 本组所用的可弯曲电子胸腔镜, 与硬质胸 腔 镜比, 观察胸腔视野广而清晰。同时 使用非金属软 T r o c a r , 使胸腔镜的定向性更加满意, 取材准确性更
侣犷 r = 习。

电子胸腔镜和一次性非金属软 T      r o c a r 检查创伤

小, 并发症很少。 空气栓塞为胸腔镜检查的 严重并 发症之一, 发生率约为 0 . 0 1  % _ 0 1 ) 5 %。为了预防空
气栓塞的发生 ,进行人工气胸时注意胸腔 内压力的

电      子胸腔镜主要用于胸膜疾病的诊断, 特别是 经常规胸穿细胞学和胸膜活检不能确诊时_ 更显示 其 优越 性。本组电子胸腔镜检查结果表明,不明原 因 胸腔积液首 要病因为肿瘤, 以胸膜转移瘤为主, 腺 癌多 见。 其病变部位多位于中 下部胸膜, 最常 见原
因为肺癌 转移, 其次包括 胃肠道 、 前列 腺及乳腺肿瘤

变化 注 气量适中, 注气缓慢, 同 时注意抽胸水速度, 有效预防了空气栓塞和肺复张后肺水肿的发生 n 1 本组资料显示:      采用 局部麻醉进行 可弯曲电子 胸腔镜检查术, 操作简单, 视野清晰, 可以 观察整个 胸膜腔, 也易于取活检, 主 治医师以 上呼吸专科医 师 均能 熟练掌握, 而目 _ 费用低, 风险 小, 患者 依从性和
耐受性好 。随着医 院的不断发展 、胸腔镜技术的逐

转移, 还有胸膜间皮瘤、 淋巴瘤浸润, 这与高平等报 道的 一到 o 其镜下主要表现为多发结节、 单发结 节、 局部胸 膜肥厚、 粗糙, 少数表现为胸膜充血、 水肿、 苍
白, 应注意与炎症进行鉴别 。因此 , 对于任何异常的

步完善和患者就医需求的日 益提高,电 子胸腔镜在 不明原因胸腔积液的诊断中 将起到越来越 重要的作
用 参 考 文 献

胸膜表现均应重视, 尽可能进行多部 位多 块组织活
检, 以免漏诊 、 误诊。

川 高 平, 陈正贤, 郭继全t 等 胸腔N临床检查应用口 { 中国内镜杂志
2      0 0 3 , 9 ( 1 1 ) : 4 2 - 4 4

     性胸膜炎在常规检查原因 本组中结核 仍不明的 胸 腔积液中占 第2 位, 其在胸腔镜下主要 表现为 胸 膜充血、 水肿、 胸膜无光泽, 多数在胸膜下部有粟粒 样 结节或粉红色 麻疹样小结节。慢性期可见乳白 色 或淡黄色、 厚薄不均的 纤维素沉积, 无血管, 有较多 粘连带呈网状、 丝状、 片 状粘连于脏层及壁层胸膜。 电子胸      腔镜可全面观 察整 个胸膜腔, 在直视下
活检 , 安全 、 阳性率高 。本组对 3 6 例 患者经胸腔 镜

[ 1 1  G 胡 P ,  C H E N  Z X ,  G U O  J Q ,  e t  a l .  M e d i c a l  t h o r a r a s c o p 7  i n  t h e d      i a l p w s i s  o f  p l e u r a l  d i s e a s e .  ( J ) .   C h i n a  J mm a l  o f  E n d o s mp y ,
2      0 0 3 ,  9 ( 1 1 ) :  4 2 - 4 4 .  C h i n e s e

1 2 1 薛立福, 苏J l 莉t 刘国梁. 等 胸腔m术在内科的应用价fl j j 中华结 核和呼吸杂志,    2 0 0 1 , 2 4 ( 4 ) : 1 9 8 - 2 0 0 _
[ 2 1  XU E  L F ,  S U  L L ,  L I U  G ,e t  a l .  T h e  v e l a ,  o f  me d i c a l  t h o r a a -

'      - p 9口 ] 一C h i n e s e  J mma l  o f  T u b e r c u l o s i s  a n d  R e s p i r a t o y  r D i s -
e      a s e s ,  2 0 0 1 ,  2 4 ( 勺:1 9 8 - 2 0 0 .  C h i n e s e

1 3 )  H U A N G  R M ,  C H E N  S X ,  L U O  A t j ,  e t  a l .  T I , , -c o s c o p i c  d i a g n n -
,,a      n d  t r e a t me n t  o f  p l e u , u l  e f h s i o n口] Ch i n a  J o u r n a l  o f  En -

检查有 3 5 例得到确诊 , 确诊率为 9 7 . 2 %, 较薛立福

d    o s c o p y ,  2 0 0 3 ,  9 ( R ) :  6 0 ,  6 2 .  C h i n e s e

(汤映平 编 辑 )               

( 上接第 5 7页 )
     t h e  s p e c u l u m 田 M a g a r a n e‘ C h i n e s e  D e p a t r m e n t  o f  O r e h a p e d i c s , 2      0 0 4 ,  1 2 ( 6 ) :  4 1 5 - 4 1 7 .  C h i n e s e [ 7 ) 吴汉 , 刘焕光, 昊AM 等 曲安奈德腕管内注射治疗腕管综合征 3      3 例[ J ] 中国临床康复杂志, 2 0 0 4 , S ( 2 0 ) : 3 9 1 3 .
口{WU HX ,曰U H (,W  U  Z E ,  e t  : d .  3 3二 o f  CT S  a b o u t。 。 -

(      9 ) : 1 0 4 2 -7 0 4 7 -

[ 8 1  T I A N  G L ,  Z U A N G  S Y .  C 7 5  o f  o p e n  -p a l  t u n n e l  r e l e a s e [ 1 ] M      a g a z i n e  o f  D e p t  o f  O r t h o p e d i c s“C h i n a ' s  Wo u n d ,  2 0 0 4 ,  6 ( 9 ) :
1      0 4 2 - 1 0 4 7 .  Ch i -

1 9 1 胡茂忠, 刘世珑, 黄93 ,、 等_ r腕神经压迫试K诊断腕管综合征[ 1 1 . 实用手外科杂志 2      0 0 2 , 1 仅I k 4 5 - f 6 .
[ 9 ]  HU  MZ ,  L l l l  S L ,  HU AN G  XY ,  e t  a l .  C mu k  t h e  w r i s t  n e r v e  a n d

   j e t t i n g  a n d  t e r a i t n g  i n  N a i d e  Q u ' a n [ J ] .  C h i n e s e  C l i a i e a l  I t , - , y M      a g a z i n e ,  2 0 0 4 ,  8 ( 2 0 ) :  3 9 1 3 .  C h i n e s e B ]田光磊, 张胜友 腕管切开松解减压[ [ 1 ] 中华创伤骨科杂志, 2 0 0 4 . 6

     o p p r e s s  t o  t e s t  a n d  d i a g , w s e  t h e  C T S  [ 1 1 -   S u r g i c a l  M a g a z i n e  o f P      r a e d c a l  O p e n i i o ,  n 2 0 0 2 ,  1 6 ( 1 ) :  4 5 - 4 6 .  C h i n e s e

〔                汤映平 编辑 )


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【关键词】胸腔镜;胸膜疾病;诊断 胸膜疾病是呼吸内科常见疾病,对于不明原因胸腔积液,传统的诊断手段是 胸液检查及经皮胸膜活检,由于其技术上的局限性,确诊率一直...
胸腔镜在胸腔积液诊断应用价值论文
胸腔镜在胸腔积液诊断应用价值论文_临床医学_医药卫生_专业资料。胸腔镜在胸腔积液诊断中的应用价值探讨 ?摘要目的:探讨胸腔镜在胸腔积液中的诊断价值。方法:对 经...
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