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ACCP《肺癌诊断和治疗指南》第2版解读


中国医学论坛报/2008 年/2 月/28 日/第 B08 版 肿瘤

ACCP《肺癌诊断和治疗指南》(第 2 版)解读
南京军区南京总医院肺癌综合诊治中心 宋勇

2007 年,美国胸科医师学会(ACCP)更新了《肺癌诊断和治疗指南》(以下简称《指南》)。新 版指南发表在 2007 年 9 月 Chest 杂志的增刊上,在原指南基础上增加了一些新章节,如“肺癌的外 科病理诊断”“细支气管肺泡癌”“肺癌的辅助治疗和个体化肿瘤学”等,同时对许多章节进行了 、 、 广泛修订,以涵盖最新循证医学证据。 《指南》的所有章节均参考自 2002 年以来出版的相关文献资 料,推荐的建议均标注循证医学证据等级。 >>>肺癌诊断 筛查 目前尚无明确的循证医学证据表明,任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率及降低其死 亡率。需要设计更完善的临床试验及等待更进一步的循证医学证据。 早期诊断是改善肺癌预后至关重要的措施,近年来备受关注。 但尚无明确的循证医学证据表明 任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率。因此,《指南》建议: 1. 不推荐低剂量螺旋 CT(LDCT)用于肺癌的早期筛查,除非得到设计良好的临床试验的证实 (证据级别:2C); LDCT 是目前被认为最有效的肺癌筛查技术,但没有充分证据认为 LDCT 可降低肺癌的死亡 率。考虑到性价比,LDCT 筛查可能仅对一些“高危”人群有价值。目前至少有 2 项随机临床试验 正在进行,预计在不远的将来,这些研究结果会更新我们现有的知识,并得出更有价值的结论来指导 临床实践。 2. 不推荐连续性胸片检查用于肺癌的早期筛查(证据级别:1A); 由于普通胸片检查在分辨率和确定病变部位等方面明显不如 LDCT,之前的几项研究明确提示, 普通胸片不能作为肺癌的常规筛查方法。 3. 不推荐单独或连续的痰细胞学检查用于肺癌的早期筛查(证据级别:1A)。 初始诊断 除常规方法如痰细胞学检查、肺穿刺及支气管镜检查外,《指南》还推荐 EBUS-NA、EUS-NA 及胸腔镜等新技术用于诊断。 《指南》对几种常用的诊断方法进行循证评价,并提出以下建议: 1. 对影像学和临床证据怀疑患小细胞肺癌(SCLC)者,推荐通过最早期方法证实诊断,主要包括 痰细胞学检查、胸腔穿刺、细针抽吸、支气管镜检查[包括经支气管针吸活检(TBNA)]、经支气管 超声针吸活检(EBUS-NA)及经食管超声针吸活检(EUS-NA)(证据级别:1C); 2. 对有胸腔积液的可疑肺癌患者,推荐胸腔穿刺术以明确积液原因(证据级别:1C); 3. 对有胸腔积液的可疑肺癌患者,如果胸腔积液细胞学为阴性(至少两次胸腔穿刺术后),临床 上明确胸腔积液的原因至关重要,推荐胸腔镜检查作为下一步措施(证据级别:1C); 4. 对怀疑为肺癌并伴胸腔外孤立可疑转移灶患者,若细针抽吸或活检可行,推荐其用以明确转 移灶的组织学性质(证据级别:1C); 5. 对怀疑为肺癌并伴远处多发的可疑转移灶,却无法对转移灶行活检者,推荐通过最早期的方 法[痰细胞学及支气管镜检查(如 TBNA)、EBUS-NA、EUS-NA 或细针穿刺活检(TTNA)]对肺部原 发灶作出诊断(证据级别:1C); 6. 对怀疑为肺癌,影像学显示伴纵隔内广泛渗出的患者,推荐通过最早期、最安全的方法(支气
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管镜检查(如 TBNA)、EBUS-NA、EUS-NA、TTNA 或纵隔镜检查)对肺癌作出诊断(证据级别:1C); 7. 不管有无转移灶的影像学证据,对存在中枢神经系统病变的可疑肺癌患者,行支气管镜检查 或 TTNA 可能会产生较高的风险,推荐行痰细胞学检查以明确诊断。但是,痰细胞学检查的敏感性 随肺癌病灶部位的不同而变化。如仍怀疑肺癌,推荐行进一步检查(证据级别:1C); 8. 对有中枢神经系统病变的可疑肺癌患者,推荐行支气管镜检查以明确诊断。然而,如果检查 结果为阴性但仍怀疑为肺癌时,推荐行进一步检查(证据级别:1C); 9. 据专家经验,超声探针能够提高<20 mm 周围型病灶的支气管镜检查的诊断率,可以考虑在 行 TTNA 前给患者应用(证据级别:2B); 10. 对<2 cm 的周围型病灶,且在计划进一步治疗前需行组织学诊断的可疑肺癌患者,推荐行 TTNA 检查。但是,如果 TTNA 检查结果为阴性但仍怀疑肺癌时,推荐行进一步的检查(证据级 别:1B); 11. 对怀疑为肺癌患者,细胞学(痰、TTNA 或支气管镜标本)检查对非小细胞肺癌(NSCLC)的 诊断高度可靠,可信度较高(证据级别:1B); 12. 假如临床表现和证据与 SCLC 的细胞学诊断不一致,必须警惕细胞学诊断 SCLC 发生错误 的可能性。如果出现这种情况,推荐进一步检查以明确细胞类型(证据级别:1B)。 外科病理学诊断(新增) 强调对外科切缘和各站淋巴结的了解;对于无症状或肿瘤史的危险人群,不推荐使用单次或连 续的痰细胞系检查来筛查肺癌;充分肯定免疫组化在鉴别诊断上的价值,同时强调区分单纯细支气 管肺泡癌(BAC)与伴 BAC 成分的腺癌的临床意义。 肺癌确诊依赖于对原发灶、转移灶的细胞学及组织学检查,病理诊断、临床及影像学改变可为 其提供正确分期、治疗及预后的信息。恰当的诊断技术可提高肺癌诊断的准确性。主要推荐意见 如下: 1. 对肺癌进行病理诊断时,推荐报告其组织学类型、 肿瘤大小和部位、 肿瘤分级(若适当的话)、 淋巴结转移和血管侵犯、 胸膜受累、 外科切除边缘以及通过淋巴结状态来对其定位(证据级别:1B); 2. 对无症状或无肿瘤史的危险人群,不推荐使用对临床益处不大的单次或连续痰细胞学检查 来筛查肺癌(证据级别:1A); 痰细胞学检查由于方便、廉价和无创而被广泛用于肺癌的初始诊断。但在所有报道的临床筛 查试验中,痰细胞学的阳性率不足 20%。 3. 对胸膜肿瘤,当无法区分胸膜腺癌还是恶性胸膜间皮瘤时,推荐使用组织化学和免疫组织化 学分析来提高诊断的准确性,更复杂的病例可能需要另外的方法如超微结构分析(证据级别:1B); 免疫组化上,胸膜腺癌的癌胚抗原(CEA)和上皮膜抗原(EMA)阳性但间皮瘤标志物 calretinin 阴 性,而胸膜间皮瘤的 EMA 和 calretinin 阳性但 CEA 阴性。 4. 对肺部实质性肿瘤,推荐区分 SCLC 和 NSCLC;对复杂病例推荐使用免疫组织化学分析来提 高诊断的准确性,而更复杂的病例可能需要另外的方法如超微结构分析(证据级别:1B); 通常情况下,病理学上诊断 SCLC 和 NSCLC 并不困难。 但在部分病例,尤其是某些神经内分泌 肿瘤与 SCLC 在鉴别诊断上有一定难度,需要进行超微结构分析以帮助明确诊断。 5. 对腺体来源的肿瘤,推荐区分单纯 BAC 与伴或不伴 BAC 成分的腺癌(证据级别:1C); 由于腺癌和 BAC 的临床过程、生物学特征及预后有较大差异,因此将两者区分开来,有助于对 不同的病例选择恰当的治疗方案以及对预后进行准确地分析。 6. 区别肺癌是原发性还是转移性,推荐免疫组化方法来提高诊断的准确性(证据级别:1C); 7. 对曾经有病理学特征及临床分期参数评估的肺癌患者,病理学和分子标志物的评估对于试 验设计的研究是合适的,但是并不推荐用于常规临床治疗(证据级别:1C); 8. 对曾经有病理学特征及临床分期参数评估的肺癌患者,判断其是否有隐匿病灶或微转移,不 推荐使用进一步的病理学或分子生物学技术检查,同时这种检查的临床益处也不大(证据级别:1C)。
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