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陕西省中医管理局2009年中医医院医疗安全大检查评分表


高县高洲医院医疗安全大检查评分表 高县高洲医院医疗安全大检查评分表
评价指标 1、医疗服务安全(40 分) ①加强医疗服务安全管理,开展医疗 服务安全监督、评价和全员医疗服务 安全教育,树立医疗服务安全意识。 ②开展医疗质量和医疗服务安全分 析,特别是对重大医疗过失行为和医 疗事故的研究分析,提高医疗服务安 全。 ③制定防范非医疗因素引起的意外及 伤害事件(如人身财产等)的措施。 ④制定保护医务人员职业安全的措 施。 职业安全教育培训和 考核资料、职工定期 健康检查制度及职工 健康档案 2、 对突发公共卫生事 件及传染性性疾病的 预防方案、应急方案 及日常检查(20 分) 3、建筑、设备、设施 安全(25 分) ①医院的建筑应当符合有关规范的规 定。 ②医院的设备、设施安全运转,防止 漏电、漏气、漏水等。 ①成立领导小组及专家组;②方案可 行操作性强;③管理及临床医务人员 知晓;④处理及时正确。 查阅相关文件; 抽查 1 名院领导、 名管理人 1 员、10 名医务人员知 晓情况。 查相关规定,现场查 看 设备、 设施维护记录, 现场考核运转情况 5 5 每小项 各5分 10 相关资料 10 评价方法 查阅相关文件、会议 记录及医疗服务安全 教育培训记录。 查近 2 年来医院所有 医疗纠纷相关原始材 料 10 扣分说明 分值 10

③消防通道畅通,无障碍。消防设备 齐全,标志醒目,专人管理,设有消 防预警系统。有火灾事故的应急预案 并定期演练。遇紧急状态时有与外界 通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏 散路线 ④具有双路供电系统和自备发电配送 能力,保证有关部门供电需要。 ⑤医疗废物及污水处理符合有关规 定。 4、 危险物品及要害部 门安全(15 分) ①建立医用放射性物质、剧毒试剂等 危险物品的安全管理制度并认真落 实。 ②有处理放射事故等意外事件的制 度。

检查消防通道和设施 的记录资料,火灾事 故处理应急预案及定 期演练记录。现场查 看。 现场查看。

5

5

相关规定及卫生监督 部门检查记录。 查相关制度。

5

5

查相关制度。

5

③加强对放射科、检验科、 医用氧仓、 查相关制度。 同位素室、 氧气供应室、 危险品仓库、 配电室、压力容器及电梯等重要部门 的安全管理。

5

高县高洲医院医疗安全大检查评分表(院感) 高县高洲医院医疗安全大检查评分表(院感) 医疗安全大检查评分表
评价指标 1、根据国家有关法 律、法规、规章和规 范、常规,制定并落 实医院感染管理的各 项规章制度(15 分) ②规章制度、监管程序与措施落实情 况。 ①院、科两级医院感染管理组织及专 职医院感染管理人员的结构。 评价方法 查阅相关文件、会议 记录及医院感染管理 专业知识培训记录。 查规章制度和相关资 料。 5 扣分说明 分值 5

③严格执行医疗垃圾分类处理制度。 2、医院的布局、设施 和工作流程符合医院 感染预防与控制的要 求(25 分) 3、 落实医院感染的检 测、诊断和报告制度 (20 分) 4、 加强对医院感染控 制重点部门的管理 (包括感染性疾病 ①制定对重点部门监测的管理制度 ②对重点部门实施监测的工作情况。 医院的布局、设施和工作流程符合医 院感染预防与控制的情况。包括①门 诊②病房③手术室④供应室⑤各治疗 室、换药室 医院感染的①监测②诊断③报告制度 ④执行情况

现场调查 现场抽查

5 每小项 各5分

查相关制度及有关资 料 查相关制度。 查相关资料。

每小项 各5分 5 5

科、口腔科、手术室、 ③对监测数据定期分析并指导被检测 重症监护室、新生儿 病房、产房、内窥镜 室、血液透析室、导 管室、临床检验部门 和消毒供应室等(20 分) 5、 医务人员严格执行 无菌技术操作、消毒 隔离工作制度、手卫 生规范。按规定可以 重复使用的医疗器 械,要进行严格的消 毒或灭菌。 (10 分) 6、合理使用抗菌药 物,开展耐药菌株监 测。 (10 分) ②耐药菌株监测。 ①执行卫生部合理使用抗菌药物规范 情况 ②可以重复使用的医疗器械消毒、灭 菌情况。 ①医务人员掌握无菌技术操作、消毒 隔离工作制度、手卫生规范情况。 部门工作。 ④对发现的异常、缺陷,及时纠正及 采取的整改措施到位情况

查相关资料。 查相关资料。

5 5

查定期进行监测的原 始记录文件。 现场抽查 检查供应室及使用部 门的消毒物品,可复 用医疗器械的消毒记 录 查相关制度,提供临 床常用抗生素目录, 现场抽查 查相关资料

5

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5

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高县高洲医院医疗安全大检查评分表(医学影像) 高县高洲医院医疗安全大检查评分表(医学影像) 医疗安全大检查评分表
评价指标 1、专业设置及其设 备、设施满足临床需 要,能提供临床需要 项目的 24 小时急诊检 查服务(15 分) ③设备的保养、维护、检修与应急的 制度与实施情况。 2、执行技术操作规 范,实行科学的质量 控制标准,开展临床 随访,定期进行质量 评价。 (25 分) ①科室管理制度,包括操作规程及质 量控制标准。 ②定期质量评价的情况,随访制度落 实情况。 ③检查科内人员对本科质量管理内容 的知晓程度。 3、 医学影像资料质量 符合临床工作要求 (10 分) ①各类医学影像资料的质量是否达 标。 ②集体读片会制度是否落实及对质量 缺陷的整改措施 4、报告及时、准确、 ①医学影像报告人资质认定的程序与 规范,有审核制度。 所承担的责任。 查相关资料。 查有关资料。现场抽 查各类影像片各 10 张 查相关制度、资料。 抽查 5 名职工。 查相关制度、工作记 录。 查有关制度、会议记 录。 查相关资料。 ①医学影像(包括放射、超声、核医 学等功能检查专业)服务项目满足临 床日常诊疗与急诊需求的程度。 ②急诊值班人员安排情况。 查急诊值班表。 评价方法 查服务项目清单。 扣分说明 分值

(25 分)

②在医院规定的时限内签发报告。

查相关资料。急诊报 告≤30 分钟,平诊常 规片报告≤24 小时

③诊断报告的内涵及书写是否符合基 本规范;报告审查签发制度的落实状 况。 5、 环境保护与个人防 ①卫生防疫站、技术监督局及其它执

查相关资料。

查相关监测报告。

护达到标准。 (15 分) 法部门对环境与设备监测的报告。 ②人员培训与体检合格的上岗证。 ③工作人员与病人防护设备配备情 况。 6、患者、医师与护理 人员对医学影像部门 服务满意。 (10 分) ②患者对医学影像部门服务满意。 ①医师与护理人员对医学影像部门服 务满意。 现场调查满意情况, 临床科室对影像工作 满意度≥85%。 现场调查满意情况, 患者对影像工作满意 度≥85%。 护理( 护理(60 分) 项目 (一)人员素质 主要指标 检查方法 评分细则 每 1 人掌握不全面,扣 1 分。 分值 1.护士掌握本科常见病的中医护理常规。 抽查 5 名护士。 查培训证明、 上岗证。 查相关资料。

(25 分)

2.护士掌握中医护理基本操作。 3.护士了解中医药基本知识,满足健康 宣教的需要。 4.护士能提供具有中医药特色的康复和 健康指导。 5.急诊科护士能够掌握中医急症护理知 识和技能。 1.有组织实施《中医护理常规技术操作 规程》的计划并加以落实。 主要指标 2.每个病区确定辨证施护病种不少于两 种,书写辨证施护病历每年不少于 15 份。 3.采取中医护理措施应体现辨证施护,

抽查临床科室 5 名护士。 抽查临床科室 5 名护士。 现场检查临床科室, 询问病人并 抽查 5 名护士。 抽查从事急诊护理工作 3 年以 上的护士 5 名。 查阅相关资料。

每 1 人掌握不全面,扣 1 分。 每 1 人不了解,扣 1 分。 每 1 人不合格,扣 1 分。 每 1 人掌握不全面,扣 1 分。 无组织实施《中医护理常规技术操作规 程》的计划,不得分; 有计划无落实记录,扣 3 分。

(二)特色护理 (35 分) 项目

检查方法 查阅相关资料,现场检查。 抽查 5 份运行病历, 查阅护理记 录。

评分细则 未确定辨证施护病种,不得分; 年辨证施护病历每少 1 份,扣 2 分。 未采取中医护理措施, 1 份病历扣 1 分; 每 采取中医护理措施但未体现辨证施护,每 1 份病历扣 1 分。 每 1 个病区未开展,扣 2 分 未对中医特色护理进行评价,不得分; 有评价但未制定改进措施,扣 3 分。

分值

(二续)特色护理 (35 分)

并有记录。

4.积极开展专科(专病)中医特色护理。 现场检查5 个病区并查阅资料。 5.对中医特色护理进行评价并制定改进 措施。 查阅近三年相关资料。

位院级领导、 名医生、 名护士、 名药剂人员、 位后勤人员, 注:每个三级医院抽查 1 位院级领导、3 名医生、2 名护士、2 名药剂人员、1 名管理人员和 1 位后勤人员, 人进行考核。 共抽查 10 人进行考核。


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