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居民健康档案各类表格


附件2

居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康档案



名:

现 住 址: 户籍地址: 联系电话: 乡镇(街道)名称: 村(居)委会名称:

建档单位: 建 档 人: 责任医生: 建档日期: 年 月 日

附件 3

个人基本信息表
姓名:
性 别 0 未知的性别 1男 2女

编号□□□-□□□□□
9 未说明的性别 □ 出生 日期 联系人 电话 □ 3 O型 民 族 1 汉族 2 少数民族 □ □/□ □ □□□□ □□ □□

身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 1 户籍 1 A型 2 非户籍 2 B型 联系人姓名

工作单位

4 AB 型 5 不详 / RH 阴性:1 否 2 是 3 不详

1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详

1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人 员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况 医疗费用 支付方式 药物过敏史 暴露史 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 1无 1无 1无 疾病 13 其他 □ 确诊时间 □ 确诊时间 手术 外伤 输血 1无 1无 1无 父 家 族 史 年 年 月/ □ 确诊时间 月/ □ 确诊时间 时间 时间 时间 年 年 月/ □ 确诊时间 月/ □ 确诊时间 时间 时间 时间 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 年 年 月 月 □ □ □ 有:2 青霉素 3 磺胺 有:2 化学品 2 高血压 3 毒物 3 糖尿病 6 全公费 7 全自费 8 其他 4 链霉素 4 射线 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 5 其他 □ □ □/□/□ □/□/□/□ □/□/□ 6 恶性肿瘤

7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 既 往 史

2 有:名称 1 2 有:名称 1 2 有:原因 1 亲

/ 名称2 / 名称2 / 原因2 母 子 亲 女

□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 1 无 2 有:疾病名称 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 厨房排风设施 燃料类型 1无 1 液化气 1 自来水 2 油烟机 2煤 3 换气扇 3 天然气 4 烟囱 4 沼气 5 柴火 6 其他 □ □/□/□/□/□/□ □ □

遗传病史 残疾情况

生活环境*

饮水 厕所 禽畜栏

2 经净化过滤的水

3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □

1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □ 1 单设 2 室内 3 室外 □

附件 4

健康体检表
姓名:
体检日期 内 容 症 状 年 月 日 检 查

编号□□□-□□□□□
责任医生 项 目

1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 ℃ 次/分钟 cm cm 脉 血 体 率 压 重 左 侧 右 侧 / / 次/分钟 mmHg mmHg kg Kg/m
2

呼吸频率 身 一 般 状 况 腰 高 围

体质指数(BMI)

老年人健康状态自 我评估* 力自我评估* 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况

1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 2 轻度依赖(4~8 分) 4 不能自理(≥19 分)

□ □ □ □

老年人生活自理能 1 可自理(0~3 分) 3 中度依赖(9~18 分) 1 粗筛阴性

2 粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分 锻炼频率 每次锻炼时间 锻炼方式 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 1 从不吸烟 平均 支 岁 平均 两 岁 1是 2否 戒烟年龄 岁 2 已戒烟 3 吸烟 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 年



□/□/□ □

生 活 方 式 饮酒情况

饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 开始饮酒年龄

1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 1 未戒酒 2 已戒酒,戒酒年龄: 岁 近一年内是否曾醉酒

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 右眼 ) □

饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 5其他 1 无 2 有(工种 从业时间 年) 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 职业病危害因素接 放射物质 防护措施 1 无 2 有 触史 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1 无 2 有 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 脏 器 功 能 视 听 力 力 口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 左眼 右眼 3 龋齿 4 义齿(假牙) 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 (矫正视力:左眼

□/□/□/□

1 听见 2 听不清或无法听见

运动功能 眼 皮 巩 底* 肤 膜

1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 1 正常 2 异常 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他

□ □ □ □

1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝 4 其他

淋巴结

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

桶状胸:1 否 肺

呼吸音:1 正常 2 异常 罗 音:1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 2有 心律:1 齐 2 不齐 3 绝对不齐

心 腹 查 体

脏 部

心率 杂音:1 无 压痛:1 无 2 有 包块:1 无 2 有 肝大:1 无 2 有 脾大:1 无 2 有

移动性浊音:1 无 2 有 下肢水肿 足背动脉搏动 肛门指诊* 乳 腺* 外阴 阴道 妇科* 宫颈 宫体 附件 其 他* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10 /L 血小板______×10 /L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 1 正常 2 异常 _______________________________________mg/dL 1 阴性 2 阳性 % 1 阴性 2 阳性 血清谷丙转氨酶 肝功能* 白蛋白 结合胆红素 U/L g/L μmol/L 血清谷草转氨酶 总胆红素 U/L μmol/L
9 9

1无

2 单侧

3 双侧不对称 3 包块

4 双侧对称 4 前列腺异常 5 其他

□ □ □ □/□/□/□ □ □ □ □ □

1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 1 未及异常 2 触痛

1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常

血常规* 尿常规* 空腹血糖* 心电图* 尿微量白蛋白* 大便潜血* 辅 助 检 查 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原*







血清肌酐 肾功能* 血钾浓度 总胆固醇 血 脂*

μmol/L mmol/L mmol/L

血尿素氮 血钠浓度 甘油三酯 mmol/L mmol/L

mmol/L mmol/L mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常

胸部 X 线片* B 超* 宫颈涂片* 其 他*

□ □ □

平和质 气虚质 阳虚质 中医体质 辨识* 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 肾脏疾病 现存主要 健康问题 心脏疾病 血管疾病 眼部疾病 神经系统疾病 其他系统疾病

1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 6 其他

2 基本是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是

□ □ □ □ □ □ □ □ □

1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 6 其他

1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7 其他 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他 1 未发现 2 有 1 未发现 2 有 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 □/□/□/□/□ □/□/□ □/□/□ □ □

住院史 住院治疗 情况 家 庭 病床史

/ / 建/撤床日期 / / 用法 用量 用药时间 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 原 因 医疗机构名称 病案号

药物名称 主要用药 情况 1 2

3 4 5 6 名称 非免疫 1 规划预防 接种史 2 3 1 体检无异常 2 有异常 健康 评价 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 危险因素控制: 健 康 指 导 1 纳入慢性病患者健康管理 2 建议复查 3 建议转诊 □/□/□/□ 1 戒烟 □/□/□/□/□/□ 3 饮食 ) 4 锻炼 □ 接种日期 接种机构

2 健康饮酒

5 减体重(目标 6 建议接种疫苗 7 其他

附件 8

居民健康档案信息卡

(正面) 姓名 健康档案编号 ABO 血型 □A □B □O □AB □糖尿病 RH 血型 □脑卒中 性别 出生日期 年 月 日

□□-□□□□□
□Rh 阴性 □Rh 阳性 □不详 □冠心病 □哮喘

慢性病患病情况: □无 □高血压 □职业病 □其他疾病 过敏史:

(反面) 家庭住址 紧急情况联系人 建档机构名称 责任医生或护士 其他说明: 家庭电话 联系人电话 联系电话 联系电话

填表说明
1.居民健康档案信息卡为正反两面,根据居民信息如实填写,应与健康档案对应项目的填写内容一致。 2.过敏史:过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏,如有其他药物或食物等其他物质(如花粉、酒精、油 漆等)过敏,请写明过敏物质名称。

附件 1

新生儿家庭访视记录表
姓名:
性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 职业 职业 周 □

编号□□□-□□□□□
出生日期 家庭住址 联系电话 联系电话 2 妊娠期高血压 3 其他 6 臀位 □□□□ □□ □□

身份证号 父 亲 姓名 母 亲 出生孕周 助产机构名称 新生儿窒息 1 无 2 有 (Apgar 评分:1 分钟 5 分钟 姓名

出生日期 出生日期 □ □/□ □ □ □

母亲妊娠期患病情况 1 糖尿病

出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫 5 双多胎 7 其他 不详) □ 是否有畸型 1无

2有

新生儿听力筛查 1 通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详 新生儿疾病筛查:1 甲低 2 苯丙酮尿症 3 其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg □ □ 目前体重 *吃奶量 kg ml/次 □ 出生身长 *吃奶次数 *大便次数 呼吸频率 cm 次/日 次/日 次/分钟

喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工 *呕吐 体温 1 无 2 有 ℃

*大便 1 糊状 2 稀 脉率 次/分钟

面色 1 红润 2 黄染 3 其他 前囟 眼外观 耳外观 鼻 口 腔 cm× 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 cm

黄疸部位 1 面部 2 躯干 3 四肢 4 手足 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他 □ □ □ □ □ □ 四肢活动度 1 未见异常 2 异常 颈部包块 1无 2有

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □/□/□/□/□

皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他 肛门 外生殖器 脊柱 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常

心肺听诊 1 未见异常 2 异常 腹部触诊 1 未见异常 2 异常 脐带 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他

转诊建议 1无 2有 原因: 机构及科室: 指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导 本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名

附件2

1岁以内儿童健康检查记录表
姓名:
月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 头围(cm) 面色 皮肤 前囟 颈部包块 眼外观 耳外观 听力 体 格 检 查 口腔 心肺 腹部 脐部 四肢 可疑佝偻病症状 1 红润 2 黄染 3 其他 1 未见异常 2 异常 1 红润 2 黄染 3 其他 1 未见异常 2 异常 1 红润 2 其他 2 异常 1 红润 2 其他 2 异常 满月 上 中 下 上 中 下 3 月龄 上 中 下 上 中 下

编号□□□-□□□□□
6 月龄 上 中 下 上 中 下 8 月龄 上 中 下 上 中 下

1 未见异常

1 未见异常

1 闭合 2未闭 cm× cm 1有 2 无

1 闭合 2未闭 cm× cm 1有 2 无

1 闭合 2未闭 cm× cm 1有 2 无

1 闭合 2未闭 cm× cm

—————
1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常

1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常

1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常

1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 通过 2 未通过 出牙数(颗) 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常

—————
1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他 1 未见异常 2 异常

—————
1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁 1 无 2 颅骨软化 3 方颅 4 枕秃 1 未见异常 2 异常 g/L 小时/日 IU/日 1 通过 1 未患病 2 未过 2 患病

—————
出牙数(颗) 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常---

—————
1 未见异常 2 异常 1无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁 1 肋串珠 2 肋外翻 3 肋 软骨沟 4 鸡胸 5 手镯征 1 未见异常 2 异常 g/L 小时/日 IU/日 1 通过 1 未患病 2 未过 2 患病

—————
1 未见异常 2 异常 1无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁 1 肋串珠 2 肋外翻 3 肋软 骨沟 4 鸡胸 5 手镯征 1 未见异常 2 异常 g/L 小时/日 IU/日 1 通过 1 未患病 2 未过 2 患病

—————
1 无 2 颅骨软化 3 方颅 4 枕秃 1 未见异常 2 异常 g/L 小时/日 IU/日 1 通过 1 未患病 2 未过 2 患病

可疑佝偻病体征 肛门/外生殖器 血红蛋白值 户外活动 服用维生素 D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 转诊建议

1无2有 原因: 机构及科室: 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健

1无2有 原因: 机构及科室: 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健

1无2有 原因: 机构及科室: 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健

1无2有 原因: 机构及科室: 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健

指导

下次随访日期 随访医生签名

附件3

1~2岁儿童健康检查记录表
姓名:
月(年)龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 面色 皮肤 前囟 眼外观 耳外观 听力 体 格 检 查 出牙/龋齿数(颗) 心肺 腹部 四肢 步态 1 红润 1 未见异常 上 中 下 上 中 下 2 其他 2 异常 1 红润 1 未见异常 上 中 下 上 中 下 2 其他 2 异常 1 红润 1 未见异常 上 中 下 上 中 下 2 其他 2 异常 1 红润 1 未见异常 上 中 下 上 中 下 2 其他 2 异常 12 月龄

编号□□□-□□□□□
18 月龄 24 月龄 30 月龄

1 闭合 2未闭 cm× cm 1 未见异常 1 未见异常 / 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常

1 闭合 2未闭 cm× cm 1 未见异常 1 未见异常 / 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常

1 闭合 2未闭 cm× cm 1 未见异常 1 未见异常 / 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常

—————
1 未见异常 1 未见异常 / 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常

1 通过 2 未通过

—————

1 通过 2 未通过

—————

—————
1“O”型腿 2“X”型腿

可疑佝偻病体征

1“O”型腿 2“X”型腿

1“O”型腿 2“X”型腿

—————

血红蛋白值 户外活动 服用维生素 D 发育评估 两次随访间患病情况 其他

————— 小时/日 IU/日 1 通过 1 未患病 2 未过 2 患病 1 通过 1 未患病

g/L 小时/日 IU/日 2 未过 2 患病

————— 小时/日 IU/日 1 通过 1 未患病 2 未过 2 患病

g/L 小时/日 ————— ————— 1 未患病 2 患病

转诊建议

1无 2有 原因: 机构及科室:

1无 2有 原因: 机构及科室:

1无 2有 原因: 机构及科室:

1无 2有 原因: 机构及科室:

指 导

1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健

1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健

1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健

1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健

下次随访日期 随访医生签名

附件 4

3~6岁儿童健康检查记录表
姓名:
月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 上 中 下 上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 上 中 下 上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 上 中 下 上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 上 中 下 上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 3岁 4岁

编号□□□-□□□□□
5岁 6岁

体格发育评价

视力 听力 体 格 检 查 牙数(颗)/龋齿数 心肺 腹部 血红蛋白值 其他

—————
1 通过 2 未过 / 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 g/L

—————
/ 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 g/L

—————
/ 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 g/L

—————
/ 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 g/L

两次随访间患病情况

1无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其他 1无2有

次 次 次

1无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其他 1无2有

次 次 次

1无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其他 1无2有

次 次 次

1无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其他 1无2有

次 次 次

转诊建议

原因: 机构及科室:

原因: 机构及科室:

原因: 机构及科室:

原因: 机构及科室:

指导

1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健

1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健

1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健

1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健

下次随访日期 随访医生签名

附件 1

第 1 次产前随访服务记录表
姓名:
填表日期 孕妇年龄 丈夫姓名 孕 次 年 月 日 或不详 丈夫年龄 产 次 阴道分娩 次 丈夫电话 剖宫产 年 月 次 日 □/□/□/□/□/□/□ 1 遗传性疾病史 1 吸烟 1 无 2有 1 流产 2 死胎 cm 3 死产 4 新生儿死亡 体重 血压 心脏:1 未见异常 2 异常 外阴:1 未见异常 2 异常 妇科检查 宫颈:1 未见异常 2 异常 附件: 1 未见异常 2 异常 血常规 尿常规 血型 血糖* 肝功能 辅助检查 肾功能 阴道分泌物* ABO Rh* mmol/L 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 1 未见异常 2 滴虫 3 假丝酵母菌 4 其他 阴道清洁度:1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎 e 抗原 乙型肝炎 e 抗体 乙型肝炎核心抗体 1 阴性 2 阳性 1 阴性 2 阳性 血红蛋白值 血小板计数值 尿蛋白 尿糖 g/L 白细胞计数值 /L 其他 尿酮体 尿潜血 /L □ □ □ 肺部:1 未见异常 2 异常 阴道:1 未见异常 2 异常 子宫:1 未见异常 2 异常 / mmHg □ □ □ □ 5 出生缺陷儿 Kg 2 饮酒 2 精神疾病史 3 其他 3 服用药物 4 接触有毒有害物质 5 接触放射线 6 其他 □/□/□ □/□/□/□/□ □ 年 月 日

编号□□□-□□□□□
填表孕周 周

末次月经 既往史 家族史 个人史 妇科手术史 孕产史 身 高 体质指数 听 诊

预 产 期

1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿病 8 其他

其他

μmol/L □/□/□ □

乙型肝炎五项 梅毒血清学试验* HIV 抗体检测* B 超* 总体评估 保健指导 转诊 1无 原因: 下次随访日期 1 未见异常 2 异常 1 个人卫生 2 心理 5 产前筛查宣传告知 2有

□ □

□ 3 营养 4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 6 其他 □/□/□/□/□ □

机构及科室: 年 月 日 随访医生签名

附件 2

第 2~5 次产前随访服务记录表
姓名:
项 目 第2次 第3次 随访日期 孕周(周) 主 诉

编号□□□-□□□□□
第 4 次* 第 5 次*

体重 (kg) 宫底高度 (cm) 产 科 检 查 腹围 (cm) 胎位 胎心率 (次/分钟) 血压(mmHg) 血红蛋白 (g/L) 尿蛋白 / / / /

其他辅助检查*





1 未见异常 2 异常



1 未见异常 □ 2 异常

1 未见异常 □ 2 异常

1 未见异常 □ 2 异常





1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5 其他

1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7 其他 1无 2有 □ 原因: 机构及科室:





1无2有 □ 原因: 机构及科室:

1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8 其他 1无2有 □ 原因: 机构及科室:

1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8 其他 1无2有 □ 原因: 机构及科室:

下次随访日期 随访医生签名

附件 3

产后访视记录表
姓名:
随访日期 体温 一般健康情况 一般心理状况 血压 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 其 他 / 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 mmHg □ □ □ □ ℃ 年

编号□□□-□□□□□
月 日

分 类

1 未见异常 2 异常 1 个人卫生 2 心理 3 营养 4 母乳喂养 5 新生儿护理与喂养 6 其他 1无 2有



指 导

□/□/□/□/□ □

转 诊 下次随访日期 随访医生签名

原因: 机构及科室:

填表说明
1.本表为产妇出院后 3~7 天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写,产妇情况填写此表,新生 儿情况填写“新生儿家庭访视表” 。 2.一般健康状况:对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写。 3.血压:测量产妇血压,填写具体数值。 4.乳房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检查,若有异常,具体描述。 5.分类:根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况。 6.指导:可以多选,未列出的其他指导请具体填写。 7.转诊:若有需转诊的情况,具体填写。 8.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签名。

附件 4

产后 42 天健康检查记录表
姓名:
随访日期 一般健康情况 年

编号□□□-□□□□□
月 日

一般心理状况 血 压 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 其 他 / 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 mmHg □ □ □ □

分 类

1 已恢复

2 未恢复

□ □/□/□/□/□

指 导

处 理

1 性保健 2 避孕 3 婴儿喂养及营养 4 其他 1 结案 2 转诊 原因: 机构及科室:



随访医生签名

填表说明
1.一般健康状况:对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写。 2.血压:如有必要,测量产妇血压,填写具体数值。 3.乳房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检查,若有异常,具体描述。 4.分类:根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况。 5.指导:可以多选,未列出的其他指导请具体填写。 6.处理:若产妇已恢复正常,则结案。若有需转诊的情况,具体填写。 7.随访医生签名:检查完毕,核查无误后检查医生签名。

附表

老年人生活自理能力评估表
该表为自评表,根据下表中 5 个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0~3 分者为可自理; 4~8 分 者为轻度依赖;9~18 分者为中度依赖; ?19 分者为不能自理。 程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断 评分 (1)进餐:使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动 评分 0 0 能独立地洗 头、梳头、洗 脸、刷牙、剃 须等; 洗澡需 要协助 评分 (3)穿衣:穿衣裤、袜 子、鞋子等活动 0 独立完成 1 — 3 需要协助,在 适当的时间内 完成部分穿衣 评分 (4)如厕:小便、大便 等活动及自控 0 不需协 助,可自 控 0 偶尔失禁, 但 基本上能如 厕或使用便 具 评分 (5)活动:站立、室内 行走、上下楼梯、户外 活动 0 独立完成 所有活动 1 借助较小的 外力或辅助 装臵能完成 3 经常失禁,在 很多提示和协 助下尚能如厕 或使用便具 5 借助较大的外 力才能完成站 立、行走,不 10 卧床不起, 活动完全需 要帮助 5 完全失禁, 完全需要帮 助 7 完全需要帮 助 独立完成 — 需要协助,如 切碎、搅拌食 物等 3 在协助下和适 当的时间内, 能完成部分梳 洗活动 5 完全需要帮 助 完全需要帮 助

(2) 梳洗: 梳头、 洗脸、 独立完成 刷牙、剃须洗澡等活动

站立、行走、 能上下楼梯 上下楼梯等 评分 0 1 总评分 5 10

附件

高血压患者随访服务记录表
姓名:
随访日期 随访方式 症 状
1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止 8 四肢发麻 9 下肢水肿 血压(mmHg)

编号□□□-□□□□□
年 月 日 年 月 日 年 日
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/ □

月 日





1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□

1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□

1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/ □

其他:

其他:

其他:

其他:

体 征

体重(kg) 体质指数 心 其 率 他

/ /

/ /

/ /

/ /

日吸烟量(支)

/ / 次 /周 次 次 重 次 /周 轻/中/重 分钟 / /轻/中/ 分钟 /

/ / 次/周 次/周 轻/中/重 □ □ 分钟/次 分钟/次 /轻/中/重 次 次 重 □ □

/ / 次/周 分钟/ 次 次/周 分钟/ 轻/中/重 /轻/中/ 1 良好 □ 1 良好 □ 2 一般 2 一般

/ / 次/周 分钟/

生 活 方 式 指 导

日饮酒量(两) 运 动

摄盐情况(咸淡) 心理调整 遵医行为 辅助检查* 服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称 1 用法用量

1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差

1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差

次/周 分钟/ 轻/中/重 /轻/ 次 中/重 3 差 1 良好 2 一般 3 差□ 3 差 1 良好 2 一般 3 差□

1 规律 2 间断 3 不服药 □ 1无 2有 □控制满意 2 控制不满 1 意 3 不良反应 4 并发症 □ 每日 次 每 次 mg 每 mg 每 mg 每 mg 次

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 每 次 每 次 每 次 每 次 日

1 规律 2 间断 3 不服药 □ 1 无 2 有 □ 1 控制满意 2 控制不满 意 3 不良反应 4 并发症 □ 每日 次 每 mg 每 mg 每 mg 每 mg 次

1 规律 2 间断 3 不服 药□ 1 无 2 有 □控制满意 2 控制不 1 满意 3 不良反应 4 并 发症 □ 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg

每次

mg

用 药 情 况

药物名称 2 用法用量 药物名称 3 用法用量 其他药物 用法用量 每日 次 每日 次 每日 次



每次

mg

每日





每日







每次

mg

每日





每日







每次

mg

每日





每日



转 诊

原 因 机构及科别

下次随访日期 随访医生签名

附件

2 型糖尿病患者随访服务记录表
姓名:
随访日期 随访方式 1 无症状 2 多饮 3 多食 症 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 状 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 9 体重明显下 降 血压(mmHg) 体 征 体重(kg) 体质指数 足背动脉搏动 其 生 活 方 式 指 导 他 / / 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 糖化血红蛋白 检查日期: 月 其他检查* □ □ % 日 支 两 分钟/次 分钟/次 / / 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 糖化血红蛋白 检查日期: 月 □ □ % 日 支 两 分钟/次 分钟/次 / / 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 糖化血红蛋白 检查日期: 月 □ □ % 日 支 两 分钟/次 分钟/次 / / 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 糖化血红蛋白 检查日期: 月 □ □ % 日 支 两 分钟/次 分钟/次 日吸烟量 日饮酒量 运 动 1 门诊 2 家庭 3 电话
□/□/□/□/□/□/□/□

编号□□□-□□□□□
□ 1 门诊 2 家庭 3 电话
□/□/□/□/□/□/□/□



1 门诊 2 家庭 3 电话
□/□/□/□/□/□/□/□



1 门诊 2 家庭 3 电话
□/□/□/□/□/□/□/□



其他

其他

其他

其他

/ / 1 未触及 2 触及 □

/ / 1 未触及 2 触及 □

/ / 1 未触及 2 触及 □

/ / 1 未触及 2 触及 □

主食(克/天) 心理调整 遵医行为 空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L

辅 助 检 查

服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称 1 用 药 情 况 转 诊 用法用量 药物名称 2 用法用量 药物名称 3 用法用量 胰岛素 原 因

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4并发症 每日 每日 每日 种类: 用法和用量: 次 次 次 每次 每次 每次 □ mg mg mg □ □

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4并发症 每日 每日 每日 种类: 用法和用量: 次 次 次 每次 每次 每次 □ mg mg mg □ □

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4并发症 每日 每日 每日 种类: 用法和用量: 次 次 次 每次 每次 每次 □ mg mg mg □ □

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4并发症 每日 每日 每日 种类: 用法和用量: 次 次 次 每次 每次 每次 □ mg mg mg □ □

机构及科别 下次随访日期 随访医生签名

附件 1

重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名:
监护人姓名

编号□□□-□□□□□
与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村(居)委会联系人、电话

1 同意参加管理 0 不同意参加管理 知情同意 签字: 签 字 时 间 初次发病时间 年 月 日 年 月 日 □

1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌 既往主要症状 世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治 疗情况 门诊 住院 1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 年 月 次 确诊日期 4 加重 次 次 3 肇祸 6无 □ □ 次 □ 日 □

首次抗精神病药治疗时间

曾住精神专科医院/综合医院精神专科 诊断 1 痊愈 1 轻度滋事 4 自伤 1 无关锁 次 2 关锁 2 好转 次 确诊医院 3 无变化 2 肇事 5 自杀未遂 3 关锁已解除

目前诊断情况 最近一次 治疗效果 患病对家庭 社会的影响 关锁情况 经济状况

1 贫困,在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详

专科医生的意见(如 果有请记录)

填表日期







医 生 签 字

附件 2

重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名:
随访日期 危险性 目前症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会 功能 情况 患病对家庭 社会的影响 关锁情况

编号□□□-□□□□□
年 月 日 0 (0 级) 1(1 级) 2(2 级) 3(3 级) 4(4 级) 5(5 级) 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1 自知力完全 1 良好 1 良好 2 一般 2 一般 2 自知力不全 3 较差 3 较差 1 良好 1 良好 1 良好 1 良好 1 良好 次 次 2 一般 2 一般 2 一般 2 一般 2 一般 次 次 3 较差 3 较差 3 较差 3 较差 3 较差 3 自知力缺失 □

□ □ □ □ □ □ □ □ 次

个人生活料理 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 1 轻度滋事 4 自伤 1 无关锁

9 此项不适用

2 肇事 5 自杀未遂

3 肇祸 6无

2 关锁 3 关锁已解除 2 既往住院,现未住院



0 从未住院 1 目前正在住院 住院情况 末次出院时间 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 1无 2有 年

□ 月 日 □ □ □ 3 无变化 4 加重 □

1 规律 2 间断 3 不服药 1无 2有

1 痊愈 2 好转 1否 2是

是否转诊

转诊原因: 转诊至机构及科室: 药物 1: 用法:每日(月) 药物 2: 用法:每日(月) 药物 3: 用法:每日(月) 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 0 未访到 年 月 日 随访医生签名



用药情况

次 次 次

每次剂量 每次剂量 每次剂量

mg mg mg

康复措施 本次随访分类 下次随访日期

□/□/□/□ □


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