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健康档案表格


姓名:

编号:??—?????

个人一般情况
姓名 身份证号 家庭电话 常住类型 血型 1 户籍 2 非户籍 联系人姓名 ? 民族 性别 1男2女 工作单位 联系人电话 1 汉族 2 少数民族____ ? ?/? 4 高中 5 中专 6 大专及以上 ? ? 出生日期 ????????

1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型/RH 阴性: 1否 2是 1 文盲及半文盲 7 不详 2 小学 3 初中

文化程度

职业

1 工人 6 军人 1 已婚

2 离退休者 7 企业家

3 专业技术人员 8 商业服务业员工 5 分居

9 学生

4 行政管理者 5 办事人员 10 其他____ ? ? 4 城镇居民医疗保 8 全自费 9 ?/?/? ?/?/?/? ?

婚姻状况

2 未婚 3 离婚 4 丧偶 2 部分公费 5 商业医疗保险

医疗费用支付 方式

1 全公费 险 其他___ 1无

3 城镇职工医疗保险 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助

药物过敏史

有: 2 青霉素 3 磺胺

4 链霉素 5 其他____

暴露史

1无 1 高血压

有:2 化学品____ 3 毒物____ 4 射线____ 2 糖尿病 ?确诊时间 ?确诊时间 3 冠心病 4 恶性肿瘤 裂症 9 肝炎 年 月/?确证时间 年 月/?确证时间

既 往 史

疾病

5 脑卒中 6COPD 7 结核病 8 精神分 1 0 其他_____ 年 月/?确诊时间 年 月 年 月/?确诊时间 年 月 ? ? ? ?/?/?/?/?/? ?/?/?/?/?/? 7 结核病 8 肝炎

手术 外伤 输血

1无 1无 1无

2 有:名称 1________时间________/名称 2________时间________ 2 有: 名称 1________时间________/名称 2________时间________ 2 有:原因 1________时间________/原因 2________时间________ 父亲 兄弟姐妹 ?/?/?/?/?/? ?/?/?/?/?/? 母亲 子女

家族史

1 高血压

2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 过敏史 6 精神分裂症 9 脑卒中 10 先天畸形 11 其他____________

遗传病史

1无

2 有:疾病名称____________ 3 言语残 4 肢体残 5 智力残 6 眼残

? 7 精神残 ?/?/?/?/?/?

有无残疾

1 无残疾 2 听力残 残疾证号____________

姓名:

编号□□-□□□□□

健康管理年检表( 表 3.1
年检日期 内容 检

年度)

健康检查表
责任医生 查 项 目

症 状

1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳嗽 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕吐 21 眼花 22 耳鸣 23 其他 □/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 呼 吸 身 高 围 厘米 厘米 ℃ 次/分 脉 血 体 搏 压 重 Kg/㎡ □ □ 左侧 右侧 / / 次/分 mmHg mmHg

一 般 状 况



B M I

老年人 认知功能 老年人 情感状态 生活质量* 视 力 力

1 粗晒阴性 2 粗晒阳性 3 简易智力状态检查量表, 总分 1 粗晒阴性 2 粗晒阳性 3 老年人抑郁评分检查, 总分 SF36 评分 左眼 右眼 (矫正视力:左眼 右眼

) □ □

脏 器 功 能



1 听见 2 听不清或无法听见(耳鼻喉专科就诊) 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作(上医院就诊) 1 正常 2 黄染 3 苍白 4 其他

运动功能 皮肤、巩膜 淋巴结



1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 桶状胸:1 否 呼吸音:1 正常 罗 音:1 干罗音 2是 2 异常 2 湿罗音

肺 心 脏

□ □ □ 2 不齐 3 绝对不齐 □ □ □ □ □ □ 4 双侧对称 □ □ □

心率 杂音:1 无

次/分 2有

心率:1 齐

查 体





包块: 1 无 肝大: 1 无 脾大: 1 无 移动性浊音:1 1 无

2有 2有 2有 无 2有 3 双侧不对称

下肢水肿 肛门指诊 其他

2 单侧

1 正常 2 触痛 3 包块 4 其他 前列腺 :1 正常 2 异常

姓名:

编号:??—?????

生活方式及疾病用药情况表
年检日期 内容 锻炼频率 体育锻炼 每次锻炼时间 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均匀 2 荤食为 3 素食为 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 是否吸烟 吸烟史 开始吸烟时间 吸烟量 饮酒频率 是否戒酒 饮酒史 开始饮酒时间 饮酒量 主要饮酒品种 生活行 为习惯 心理状况 遵医行为 ____岁 1 从不吸烟 2 过去吸烟,已戒烟 3 吸烟 ____ 岁 戒烟时间 平均每天吸烟____ 支 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 1 未戒酒 2 已戒酒,戒酒时间____岁 是否醉酒 1否2是 ? ? ____ 岁 ?/?/? ? 分钟 责任医生 检查项目 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 坚持锻炼时间 年 ?

平均每次饮酒____两 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 1 紧张 2 抑郁 3 焦虑 4 其他____ 1 良好 2 一般 3 差 1无 2 有(具体职业____,从业时间____年) ?/? ?/?/? ? ? ? ? ? ? ? ?

职业暴露史 生活方式

接触毒物种类

1 化学品____ 2 毒物____ 3 射线____ 1无 2 有________

有无防护措施

家中煤火取暖

1 否 2 是已有____年

居住环境

家庭成员吸烟

1否2是

?

长期居住地

1 城市 2 农村

?

姓名:

编号:??—?????

健康评价表
年检日期 内 容 居民自我评判健康状况 既往慢性疾病控制情况 医生评判健康状况 检查项目 ________分(0~10 分,0 为最差,10 为最好) 1无 2 良好 ? 处理(观察 随访 转诊) 3 一般 4差 责任医生

生 理 状 态 健 康 评 价

1 年检无异常? 2 有异常 异常 1________________ 异常 2________________ 异常 3________________ 异常 4________________

心 理 状 态

1 良好 2 可疑抑郁 3 抑郁

? ? ? 健康教育处方 ?/?/?/?

危 险 因 素

1无 2 吸烟 3 饮酒 4 肥胖 5 其他________________

定期随访: ? 1 无需 2每2年 3 每年 4 每三个月 危 险 因 素 控 制 : ?/?/?/?/?/? 1 戒烟 2 戒酒 3 饮食 4 锻炼 5 减体重(目标________________) 6 流感疫苗接种 7 肺炎疫苗接种 8 其他________________________________

生活质量

评分________________________________

姓名:

编号□□-□□□□□

现有疾病管理效果及下次年检目标

年检日期 内容 高血压 糖尿病 COPD 现有疾病管理 效果 脑卒中 □ □ □ □ 检

责任医生 查 项 目

1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 运动 吸烟 饮酒 摄盐 饮食 心理状态

不良生活方式 改善情况

其他

高血压 糖尿病

血压: 空腹血糖: (或)餐后血糖:

/

mmoHg mmol/L mmol/L

下次年检目标 不良生活 方式改善 目标: 运动 吸烟 饮酒 摄盐 饮食 心理状态

其他

下次年检日期

医生 签名

居民健康档案信息卡正面
姓名 家庭健康档案编号 血型 ?高血压 ?儿童哮喘 过敏史 ?A ?B ?糖尿病 ?结核病 性别 ??—???? 编号 ?O ?AB 特殊血型 ?Rh 阴性 ?Rh 阳性 ?冠心病 ?COPD 出生日期 个人健康档案 ??—????

?脑卒中

?其他疾病_________________________

孕产妇健康管理随访表
年龄 产后休养地址 本次月经 建档日期 身 高 年 年 月 月 Cm 日 日 胎次 联系电话 预产期 建档孕周 孕前体重 Kg 年 月 日 产次

初筛分类表的筛查结果: 未发现问题 阳性结果 转诊医院 下次随访时 间 年 月 日 随访医生签名 孕早期一般保健,孕早期心理,孕早期营养 一般异常 重点问题

初筛分类表
项目 不良产史及不孕史 妇产科病史 出生缺陷和先天残疾儿史 生殖道手术史 年龄>=35 或<18 身高<1.45m 或躯体残疾 本次妊娠 体重 BMI 指数>24 阴道出血 现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等 高血压、糖尿病 家属史 遗传性疾病 传染病 血色素<10g/L,血常规异常 尿常规有异常 初检结果异 常 排毒筛查(AFI 阳性) 肝肾功能异常 生殖道畸形、妇科肿瘤 心肺听诊异常 内容 有 无

高血压患者随访表
姓名: 编号□□-□□□□□

随访日期 随访方式
症状: 1:头痛头晕 2 恶心呕吐 3 眼花耳鸣 4 呼吸困难 5 心悸胸闷 6 鼻子出血不止 7 8 下肢水肿 血压 mmoHg 体 征 体重㎏ BMI 其 他 生 活 方 式 指 导 吸烟 饮酒 运动 饮食 心理调整 遵医行为 实验室检查 服药值从性 药物名称 1 用法 1 用 药 情 况 药物名称 2 用法 2 药物名称 3 用法 3 其他药物 用法 4 药物副作用 转 诊 科别 原因



















1 门诊 2 家庭 3 电话

1 门诊 2 家庭 3 电话

1 门诊 2 家庭 3 电话

其他

其他

其他

/

mmHg

/

mmHg

/

mmHg

/ / 次/ 次/

支/天 两/天 分钟/次 分钟/次 /

/ 次/ 次/

支/天 两/天 分钟/次 分钟/次 /

/ 次/ 次/

支/天 两/天 分钟/次 分钟/次

1 良好 2 一般 3 差

1 良好 2 一般 3 差

1 良好 2 一般 3 差

1 规律 2 间歇 3 不规律 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 1无 每次 每次 每次 每次 2有 mg mg mg mg

1 规律 2 间歇 3 不规律 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 1无 每次 每次 每次 每次 2有 mg mg mg mg

1 规律 2 间歇 3 不规律 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 1无 每次 每次 每次 每次 2有 mg mg mg mg

此次随访分类 下次随访时间 随访医生签名

1 控制满意 2 控制不满意 3 副作用 4 并发症

1 控制满意 2 控制不满 意 3 副作用 4 并发症

1 控制满意 2 控制不满意 3 副作用 4 并发症


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