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温病常用诊法


第一节


辨舌验齿

第一节

辨舌验齿

一、辨舌
“病之经络脏腑、营卫气血、表里阴阳 ,毕形于舌。” (吴坤安)

“杂病重脉,温病重舌”

颜色
辨舌苔

白、黄、 灰、黑


润燥 颜色 红、绛、紫

辨舌
辨舌质

润燥 辨舌体形态

(一)辨舌苔 1、白苔:
厚--主里--候气分之邪 薄--主表--候卫分之邪 润--主津液未伤--湿热病证多见 燥--主津液已伤--温热病证多见

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苔 薄 白 欠 润, 舌 边 尖 略 红

温邪初袭人体卫分(如风热病邪),多见于风 温病初起。

苔薄白而干, 舌边尖红

温病表 邪未解、 肺津已 伤

感受风热病邪较重而津液耗伤 素体津液亏损而外感风热 燥热病邪侵袭肺卫

苔白厚而粘腻

湿热相搏于气分、 浊邪上泛

苔 白 厚 而 干 燥

脾湿未化而胃津已伤

胃燥气伤、气不化液

胃津不足不能上承,而肺 气又受伤,气不能化液

苔白腻而舌质红绛

湿遏热伏 热邪已入营分而又兼有湿邪未化者

白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛

湿热秽浊郁闭膜原

白苔如碱状

温病兼胃中宿滞挟秽浊郁伏

白砂苔 邪热迅速化燥入胃,苔未及转黄而津液被灼(里热实结)

白霉苔

秽浊之气内郁而胃气衰败 鹅口疮

白而薄者主表 白而厚者主湿
白苔 主表、主湿 白而润者主津未伤 白而燥者主津已伤 白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊 白而干硬粗糙者主里热实结

在温病过程中见白苔者,一般病情 多较轻,预后也较好。但白苔中的白砂 苔、白霉苔却为危重证的表现。此外, 还要结合舌质状况,如苔白如积粉又见 紫绛舌质者,主瘟疫凶险之证。对这些
特殊的白苔表现,在诊断病情和判断预后时 应予注意。

2、黄苔:
温病中的黄苔多数是随着病情的发展,从白苔 转化而来,一般是邪热进入气分、里热已盛的 重要标志。 在临床上,黄苔也有厚、薄、润、燥之分, 同时还应观察是否兼有白苔,并与舌质情况相 结合。 一般来说,苔黄而薄者病势较轻浅,苔黄 而厚者则病势较深重;苔黄而润泽者津伤不甚, 若腻者,多提示湿热内蕴,苔黄而干燥者则多 为津液已伤。

邪热已入气分,但表邪尚未尽解

黄白相间苔
湿热开始化热

苔薄黄而不燥

邪热初入气分,里 热不盛而津伤不著 气分热盛,津液已伤

薄黄苔
苔薄黄而干燥

苔老黄燥裂

阳明腑实证

黄腻苔 黄浊苔

湿热内蕴

薄者邪势尚轻浅 厚者则邪势较为深重

黄苔

里、实、热证

润者津伤不甚 干燥者为津已伤 浊腻者则主湿

另外,也要注意如素体内热较重者,特别 是湿热素盛者,平时就有黄苔或黄腻苔的表现, 应注意辨别。

3、灰苔: 温病过程中的灰苔应辨别其润燥的不同,二者所主 病证各异。如属灰而燥者,多从黄燥苔转化而来,主实 热之证,属热盛阴伤;其灰而润滑者,多从白腻苔或黄 腻苔转化而来,主痰湿或阳虚之证。温病过程中常见的 灰苔有以下几种:

灰燥苔

阳明腑实而阴液大 伤

灰腻苔

温病兼夹痰湿内阻

灰滑苔

温病后期阳虚有寒

4、黑苔:

温病过程中的黑苔,大多数由黄苔或灰苔发 展而来,往往是病情危重的标志,但根据其所表 现的厚薄润燥不同,所主病证也有虚实寒热之分 。其常见的黑苔有以下几种:

(1)黑苔焦燥起刺质地干涩苍老: 其苔黑而干,中心较厚,焦燥起刺,扪之糙涩无津 为阳明腑实,肾阴耗竭之征象。此舌象多由黄燥苔或灰燥苔 发展转化而来,可见于热结肠腑,下不及时,应下失下而致 阴液耗竭的危重病证。

(2)黑苔干燥或焦枯: 其苔黑干燥无津,但较薄而无芒刺,舌体色绛 而枯萎不鲜。为温病后期邪热深入下焦而肾阴耗竭 的征象。如见苔黑干燥而舌质红,兼有心中烦不得 卧,为真阴欲竭而壮火复炽所致,即所谓“津枯火 炽”。

(3)遍舌黑润: 其舌遍体黑润而无明显苔垢,为温病兼夹痰 湿征象。每见于胸膈素有伏痰而复感温邪者,多 伴有发热、胸闷、渴喜热饮等症状而无其他险恶 症象。

(4)舌苔干黑、舌质淡白无华: 湿温病湿随热化深入营血,灼伤阴络,大量 下血,气随血脱时每见此种舌象。虽属虚脱之证 ,但由于病变发展迅速,苔未及转化而色仍黑, 但又因气随血脱而舌质变为淡白无华。

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灰而燥--------主实热阴伤 灰苔 灰而滑润------主痰湿或阳虚 黑而焦燥---主热邪极盛或热灼真阴

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黑苔
黑而润滑----痰浊内伏

(二)辨舌质
舌诊除了辨舌苔外,还要辨舌质。舌为心之 苗,舌质由血液荣养,所以舌质与心和营血的关 系非常密切,其变化也较容易反映心及营血的情 况。 在温病过程中,当邪热深入营血、营阴受伤 、耗血动血时,舌质必然有相应的变化。通过对 舌体的色泽、形态等方面的观察,可以辨别热入 营血的各种病候,特别能反映出邪热的盛衰和脏 腑、营血、津液的盈亏。

1、红舌: 多为邪渐入营分的标志。此处所说的红舌是指比正 常人红舌色稍深之舌,多为邪热较甚,或渐入营分的标 志,也有因阴伤而致者。温病邪在卫分、气分时,可见 红舌,但多局限于舌的边尖,或罩在苔垢之下,而热入 营分后,则全舌发红而每无苔垢,二者有所不同。温病 主要的红舌有以下几种:

(1)舌尖红赤起刺: 为心火上炎之征象。温病中多见于邪热初入营分而 出现红绛舌之早期。

(2)舌红中有裂纹如人字形,或舌中生有红点: 为心营热毒炽盛之征象。

(3)舌质光红柔嫩,望之似乎潮润,手扪之却干燥无津: 为阴液损伤之象,多由邪热初退而津液未复而致, 且多见于肺胃阴伤者。

(4)舌色淡红而干,其色不荣:

此为红舌中一种特殊的舌象,即比正常舌色 更淡的一种舌色。多为心脾气血不足,气阴两虚 之征象。多见于温病后期邪热已退而气血阴液亏 虚的病证。

综上所述,温病过程中见红舌的诊断意义有虚实之 别:如红色鲜明、质糙生刺、生点或有裂纹,多为邪热 亢盛,或邪热入于心营之象,其证属实;如其色光红柔

嫩,则为阴液亏虚之象,其证属虚。如色淡红而不荣,
则标志气阴不足,实际上已不属本节红舌的范围。

2、绛舌
绛指深红色,多由红舌发展而来,绛舌与红舌所候病变 基本相同,只是反映的病变更深重。临床所见绛舌主要有如 下几种:

纯绛鲜泽

热入心包

绛而干燥

营热炽盛,营阴损伤

绛而兼有黄白苔

邪热初传入营而气分之邪未尽

绛舌上罩粘腻苔垢

热在营血而中挟痰湿秽浊之气

绛舌光亮如镜(镜面舌)

胃阴衰亡

舌绛不鲜,干枯而萎

肾阴枯涸

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总之,绛舌所反映的病候有虚实之分,纯 绛鲜泽及绛而干燥,均为心营热盛。光亮 如镜或干枯不荣则为胃肾阴津枯竭。同是 ,还需察其有苔或无苔,兼有黄苔者为邪 热入营而气分之邪未尽,上罩有粘腻苔垢 者,则为热在营血而兼痰湿秽浊之气。

3、紫舌
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舌紫较舌绛其色更深且暗 。紫舌一般由绛舌发展而 来,所反映的病候更为深 重,常为营血热毒极甚的 征象。此外,亦有其他因 素而而使舌色变紫的。温 病常见的紫舌有以下几种 :

焦紫起刺(杨梅舌)

血分热毒极盛

紫晦而干(猪肝舌)

肝肾阴竭

紫而瘀暗,扪之潮湿

温病兼挟瘀血

此外,舌色淡紫而青滑为阴寒之证,有恶寒

、肢冷、脉微等一列虚寒征象,与温病紫舌属热
者截然不同。 总之,紫舌所反映的病候有虚实之别,焦紫 起刺为热毒极盛,紫而瘀暗为兼瘀血,属实证。 紫晦干枯为肝肾阴竭,属虚证。至于紫而青滑多 属虚寒,温病中较少见。

(三)辨形态

观察舌体形态的变化,具有一定的参考价值。 1、舌体强硬:为气液不足,络脉失养所致,有动风 趋势。 2、舌体短缩:系内风扰动,痰浊内阻的征象。

3、舌卷囊缩:指舌体卷曲,兼阴囊陷缩,是病入厥 阴的危险征象。

4、舌体痿软:

指舌体痿弱乏力,不能伸缩或伸不过 齿,为肝肾阴液将竭的征象。 5、舌斜舌颤: 为肝风内动之征象。 6、舌体胀大: 兼黄腻苔垢满布者,系湿热蕴毒上泛于 舌的征象。舌体肿大,其色紫晦者,为酒毒冲心 的表现。

舌诊注意点
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舌苔舌质互参 注意动态变化 季节、昼夜时辰对舌象的影响 染舌因素

舌诊的辨证意义
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辨别病邪性质 辨析病机变化 辨察病位浅深 辨测病势进退 辨知津液盈亏 辨识邪正虚实

二、验齿

“再温热之病,看舌之后,亦须验齿。 齿为肾之余,龈为胃之络,热邪不燥胃 津,必耗肾液。”(叶天士)

(一)牙齿干燥
为津液耗损津不上布,牙齿失于濡润所致。所反映 的病理变化有轻重。 1、光燥如石:指齿面干燥,形体不枯,仍有光泽。 为胃热津伤,肾阴未竭,病情尚不甚重的征象。若见于

温病初起,而有恶寒无汗者,则为卫阳受郁,津液不布
所致。一经发散,则表疏气通,布津于上,齿燥即可转

润。
2、燥如枯骨:指齿面干枯而无光泽。为肾阴枯涸, 预后不良的征象。

(二)齿缝流血
所反映的病候有虚实之分,因于胃者属实,因于肾 者属虚。

1、齿缝流血兼齿龈肿痛:血从齿龈外溢,色鲜红而量较 多,为胃火冲激,其病属实。 2、齿缝流血齿龈无肿痛:血从齿缝渗出,多为肾火上炎 ,其病属虚。

第二节 辨斑疹白?

一、辨斑疹

1、斑与疹在形态上的区别



其点大成片,平摊于皮肤,有触目 之形,而无碍手之质,压之色不退



点小呈琐碎小粒,形如粟米,突出 于皮面,抚之碍手,压之色退

丹 痧

丹 痧

斑 疹 融 合 成 片

2、斑疹的成因
阳明热炽,内迫 营血,血从肌肉 外渍 邪热郁肺,内 窜营分,从肌 肤血络而出




“热闭营中,故多成斑疹。斑从肌肉而出属胃,疹从 血络而出属经” (章虚谷)

“斑出阳明,疹出太阴”

“斑为阳明热毒,疹为太阴风热”

3、斑疹透发前的征兆
发斑
闷瞀、耳聋、手足发冷、脉伏 灼热、烦躁、口渴、 舌绛、苔黄、脉数

出疹
面目红赤、胸闷、咳嗽

色泽

“红轻,紫重,黑危”
松浮、紧束

4、辨察要点

形态 分布 脉症

疏、密

(1)观察色泽

红活荣润 邪热外透

色艳红如胭脂

血热炽盛

紫赤类鸡冠花



营血热毒深重 火毒极盛 热胜毒盛,但气血尚充 火郁内伏,气血尚活

色紫黑 黑而光亮



黑而隐隐,四旁赤色 黑而晦暗

元气衰败而热毒锢结

(2)审视形态:
斑疹松浮色鲜,如洒于皮面

邪毒外泄
顺证

斑疹紧束有根, 从皮里钻出, 如履透针,如 矢贯的

热毒深伏, 锢结难出

逆候

(3)注意疏密

斑疹分布稀疏均匀 分布稠密融合成片

热毒轻浅 热毒深重

“宜见不宜见多” (叶天士)

(4)结合脉证:
斑疹透发热势下降, 神情清爽

邪热外达,外 解里和 正不胜邪,毒火 内闭

斑疹透发而热不解,或 甫出即隐,神志昏愦,肢
厥脉伏

斑疹治疗原则
斑 清胃泄热,凉血化斑



宣肺达邪,清营透疹

治疗禁忌

寒凉

升提

滋补

二、辨白?
湿热病邪郁阻气 分,蕴蒸于肌表, 失于开泄 可辨别病邪性质 和津气盛衰程度

白?
晶莹饱绽,颗粒 清楚,热势递减, 神情清爽 空壳无浆,如枯骨 之色,并见身热不 退,神志昏迷

晶?

白?

湿热

枯?

治 疗 透 热 化 湿 , 宣 畅 气 机

第三节

辨常见症状
发热恶寒
寒热往来(寒热起伏) 壮热

一、发热

日晡潮热

身热不扬
发热夜甚 夜热早凉 低热

二、汗出异常
邪在卫分,邪郁肌表,闭塞腠理

无汗
邪在营血,劫烁营阴

时有汗出

湿热郁蒸 阳明气分热炽,蒸腾内外,迫津外泄

大汗

津气外脱 气脱亡阳

战汗

邪气留连气分,邪正相 持,正气奋起鼓邪外出

热退身凉,脉象平和

正能胜邪,病情向愈 病邪未衰 正不胜邪,病邪 内陷而阳气外脱 中气亏虚,不能升发托邪

战汗后

身热不退,烦躁不安 身热骤退,冷汗淋漓,肢 体厥泠,躁扰不卧或神情 萎顿,脉急疾而微弱 全身战栗而无汗出

口微渴 大渴欲饮

三、口渴

口干而不甚渴饮 渴不欲饮,或渴喜热饮 口苦而渴

九、神志异常
烦躁不安 神志昏蒙 湿热蒸酿痰浊而蒙蔽心包 营热扰心

神昏谵语

血热扰心
热结肠腑,腑热扰心 热陷心包

热闭心包

昏愦不语
内闭外脱

神志如狂

下焦蓄血,瘀热扰心

十、痉

实风内动

热极而风从内生

虚风内动

热邪深入下焦,耗损阴精,筋脉失于濡养

十一、厥脱
突然昏倒、不省人事
昏厥

热厥


四肢清冷不温 肢厥
寒厥

阴竭



阴阳气血严重耗损,元气不能内守而外脱 阳脱

十二、出血
广泛出血

热盛动血

咯血、衄血、便血、尿血、肌血、阴道出血等 气随血脱

咯血 便血


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